Печать

Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.
1 час 1 день 1 неделя 1 месяц Навсегда

[DoctorTX]

Несколько дней назад, я столкнулся с достаточно серьезным случаем, произошедшим с одной из пациенток ЦЗ...  Данная ситуация лишь, еше раз подтвердила наличие значимых и нерешенных проблем в технологии скрининга, требующих немедленного устранения.

Острые и угрожающих жизни состояния здоровья у пациентов обращающихся в ЦЗ.

Несколько дней назад, у своего кабинета я встречаю пожилую женщину, 71 года.
Она обращается ко мне с просьбой провести ей реоэнцефалографию, мотивируя это тем, что в последнее время она часто падает и теряет сознание.
Ей уже проведены все обследования в ЦЗ, проведена консультация врача и получены рекомендации.
При снятии реоэнцефалографии, по одному из каналов идет съем первого отведения ЭКГ.
Обратив внимание на него, у меня "начинают шевелиться волосы"...

Я вижу глубокие отрицательные зубцы Т и смешение сегмента ST, чуть ли ни на сантиметр вниз...
Моментально, останавливаю проведение РЕО и сразу начинаю проводить классическое ЭКГ.
На электрокардиограмме: наличие глубоких отрицательных зубцов T, смешение сегмента ST на 2 мм в грудных отведениях левого желудочка и части отведений от конечностей... острая ишемия миокарда...

Ставятся в известность врачи ЦЗ, вызывается скорая... Пациентке моментально оказывается вся необходимая помощь. Выполняется тропониновый экспресс тест. Слава Богу, оказавшийся отрицательным...
Приезжает скорая....

Я начинаю разбираться, как пациентка прошедшая через Кардиовизор оказывается с острым коронарным синдромом... Заглядываю в ее карту здоровья, а там... Индекс Миокард=15% - НОРМА.
Медсестры проводившие тестирование ЭКГ не оценивают и не должны это делать.
В базу данных ЦЗ заноситься автоматическое заключение Кардиовизора.
Врачи центра здоровья кривых ЭКГ не видят, находясь в своем кабинете и получили ошибочное НОРМАЛЬНОЕ заключение Кардиовизора.
Периодические боли в серде при физической нагрузке у нее бывают постоянно и уже на протяжении более 10 лет. Никаких специфических жалоб пациентка не предьявляла и не высказывала.
Заподозрить ОКС оказалось невозможно...

Было большое количество случаев выявления первичной мерцательной аритмии. Вызывалась скорая. Пациенты лечились в стационаре.

Обрашение к фирме МКС, выпускающей Кардиовизоры...
Выпустить небольшое обновление к основной программе, автоматически оценивающей на ЭКГ смешение сегмента ST за рамки нормальных значений, оценивающей возможные ишемические изменения зубца T c выдачей соответствующего сообшения тревоги медсестрам и врачам ЦЗ.

Выпустить небольшое обновление к основной программе,  способное по ЭКГ выявлять мерцательную аритмию c выдачей сообшения тревоги медсестрам и врачам ЦЗ.

Выпустить небольшое обновление к основной программе, подсчитывающее количество желудочковых экстрасистол за 5 минут проведения теста вариабельности сердечного ритма.

С экспортом полученных данных в ПО ЦЗ врачам.

[Tankist]

ТАк, надо детально разобраться с этим случаем, выяснить все подробности.
Можете экспортировать результаты обследования этой гражданки из базы данных кардиовизора и выслать мне (там через функцию "экспорта в каталог" это можно сделать)? А также скан или скриншоты ее ЭКГ? Какими приборами делали РЕО и ЭКГ?
Что еще ей делали кроме тропонинового теста? Какой у нее ЛПИ, допплером кровоток оценивали?

Также можете ли выслать результаты обследований тех граждан, что приходили с мерцательной аритмией?
Я же не экстросенс, на расстоянии не видно, что там пишет прибор и какое там заключение было. Нужно разобраться!
Иногда бывает, что жалуются на "кардиовизор". В частности недавно из Перми звонили - мол у пациента тот же индекс "миокард" сильно разный на последовательных съемах. Ну и посмотрели - а там время между съемами от 1 часа до 2-х! И разница в показателях - 1-2%. что вполне допустимо...
Надо посмотреть на ЭКГ Вашей пациентки, которое также хранится в базе данных кардиовизора, посмотреть параметры ЭКГ и анализ зубцов. Вся эта информация там есть. Да и дисперсионный портрет глянуть надо, что там с 15-й зоной. Кстати, а на какой терапии пациентка находилась? Что принимала? Какой у нее был диагноз ранее? Одним из противопоказаний для скринингового применения кардиовизора является прием сильнодействиющих препаратов, которые компенсируют патологию... Мы фактически наблюдаем только эффект от них. У нее может быть ИБС, перенесенные инфаркты, гипертония и т.д., но если она находится на медикоментозной терапии - "миокард" может быть 15%, тут еще надо посмотреть дисперсионный портрет, данные по анализу зубцов и саму ЭКГ.

А функция оценки микроальтернаций Т-зубца в кардиовизоре для центров здоровья уже есть...
Вы используете какой кардиовизор? Версию "Кардиовизор-Спорт", который для апробации брали? Если тот, то там этого не было еще...
Да и из базы врач может посмотреть ЭКГ в кардиовизоре, тут уж лениться не стоит...

[DoctorTX]

Ок.
Сейчас используем Кардиовизор соответствующий версии 2.21

[Tankist]

Обновили софт?
Да кстати, а на распечатках ЭКГ после кардиовизора что было? Там же есть ЭКГ в стандартных отведениях, там есть отклонения?

[DoctorTX]

Как специально, пришел в ЦЗ пациент на обследования с жалобой на кровохаркание...
Выявлен мною на стадии прохождения спирометрии.

Это к вопросу о том, что противопоказания к тестам нужно активно выявлять в предварительных опросах.
Усных или письменных не столь важно.

Поэтому встает вопрос, должна ли медсестра проводящая скринингувую спирометрию одевать маску?

[ank2010]

интересно продолжение разборки с инфарктным больным

[Pass]

Нечто подобное  было и в нашем ЦЗ. С разницей лишь в том, что это был не пожилой человек, а молодой парень, при том спортсмен (у нас ведётся традиция обследовать спортсменов перед допуском к местным соревнованиям). Показатели сейчас точно не вспомню, миокард точно был выше 20%, а фото сердца пестрило красными пятнами. При том сам пациент ни каких значимых жалоб на самочувствие не высказывал. Исследование проводил лично, трижды. С результатами срочно направил к нашему доктору, та не поверила ни своим глазам, ни показаниям кардиовизора. Попросила спортсмена прийти еще раз на следующий день. Картина сердца повторилась с небольшой разницей. Пациент не был допущен до соревнований и направлен в поликлиннику к кардиологу. К сожалению, не могу сказать, выполнил ли он рекомендации - или нет.

[cesarkir]

Я, вообще-то, когда Кардиовизор делаю, почти всегда ЭКГ смотрю, да и на допплере слышно и аритмию, и экстрасистолы, если про ЭКГ забываю. Наши врачи всегда смотрят портрет с ЭКГ на своих компах - мы сделали через сетевой диск.  А со спортсменом у нас тоже получилась патология.

[Tankist]

Коллеги, я сейчас злой, т.к. сутки уже сижу в Воронеже, а дела еще на миллиметр не сделал... Транспортная компания сорвала доставку медтехники для детских ЦЗ и я не могу им помочь ее настроить... Поэтому буду краток и зол!

Доктор ТХ, мне НЕ НРАВИТСЯ Ваша привычка уходить от реальных вопросов переводя разговор на "другое"! Кагого черта Вы сейчас пишете о "кровохаркающем" пациенте и не отвечаете на конкретные вопросы по "предыдущему случаю"?!
Вы вбросили на форум инфу, даже тему создали отдельную, я хочу разобраться в том случае, который Вас подвиг на создание этой темы, а Вы вместо этого "переходите на другое"?!..
На мою электронку, которую Вы прекрасно знаете, Вы мне НИЧЕГО НЕ ПРИСЛАЛИ! Где результаты Вашего "Острого случая, угрожающего жизни пациента"?
Там человек "умереть может", а Вы дурью маетесь, новые поводы для "фронды" придумывыаете?! Доктор, ау! Где Ваша "бабушка", которая падала без сознания и Вы ей делали ЭЭГ? Вы ее результаты обследований прислать можете?
Давайте по принципу "степ бай степ"! Нечего скакать с одного случая на другой!
Сначала "бабушка", а потом "кровохаркатель", а то я уже Вам не верю!..

По поводу "спортсменов": у них типичный случай - перетренировка, ради спортивного результата из ребят делают инвалидов! Это вина спортивных врачей, которые пичкают ребят разного рода "допингами", чтобы те давали "результат"!
Все то, что впаривают спортсменам - это разного рода "функциональное питание", БАДы, прочая хрень, которая позволяет быстро набрать мышечную массу, стимулирует активность, но "выжирает" резервы организма и делает профессиональных "спортсменов" очень быстро калеками! А также отклонения в портрете сердца на кардиовизоре у спротсменов - это результат плохой работы их тренеров! Они просто неадекватно подбирают режим тренировок!

[DoctorTX]

А никто Вас верить не заставляет... Не верьте!
Можно подумать, что я тут фантастические истории расказываю...
Я же гарантирую реальность описанных случаев.

Бабушка-бабушкой, а в Кардиовизоре и без нее отсутствует система тревоги при смешении сегмента ST за рамки нормальных значений. Даже инверсия зубцов Т не детектируется и персонал не ставиться об этом в известность.
Какого для этого нужна Вам нужна эта бабушка? Даже в столь нелюбимом Вам полиспектре есть алгоритмы анализа сегмента ST.

У меня сегодня еше одна была. При болях в груди принила таблетку нитроглицерина. Сегодня  почти в 11 часов снимал ей ЭКГ. Вставал вопрос о вызове скорой. Отправили к кардиологу. Что было потом уже сам не отслеживал.

Вы что думаете это все шутки и мои вымыслы? А оно мне надо?

У нас постоянно бывают такие случаи. Я лишь 1 описал.  И можете не верить.

Пока же через центры здоровья проходит серьезная кардиопатология незамеченной.

Кардиовизор не выявляет острых инфарктов, опасных нарушений ритма таких как мерцательная аритмия, не подсчитывает количество желудочковых экстрасистол - имеющих важное диагностическое и прогностическое значение. Да и много чего не осушествляет из того, что мог бы оценивать по ЭКГ в целях скрининга.

Цены ему тогда бы небыло.

[Tankist]

Доктор, хватит балагана! Выкладывайте прямо здесь скриншоты Ваших "страшных случаев" и давайте разбираться. Вы решили, что "использую профессиональную лексику" сможете уйти от сути вопроса?! Хрен Вам!
Я Вас еще пожалел, как молодого доктора, что Вы не ответили ни на один мой вопрос по сути Ваших бредовых выступлений на тему "АПК за 10-15 тыс. рублей", "украинских аналогов кардиовизора" и прочей ерунды включая "возможность использовать японские весы-биоимпедансметры" вместо реально серьезной техники типа "Медасса".
Я ведь не злопамятный, но злой и память у меня хорошая! У меня все ходы записаны!
Вы не фантастику рассказывате, Вам просто "поспорить" хочется, но дальше создания "конфликта" Вы не идете, Вы никогда не приводите серьезных аргументов в подтверждение своей позиции. Это плохо! Это несерьезно!
Давайте с "бабушкой" разберемся!
Выложите прямо здесь скриншоты ее результатов обследования на Кардиовизоре (первый и второй лист), а также результаты ее обследования ЛПИ, холестерин, глюкозу, данные анамнеза и спирометрии. В фотошопе затрите ее фамилию и имя.
Давайте по "гамбурском счету" разбираться!

[Pass]

Присоединяюсь к прозьбе Tankist`а - DoctorTX, пожалуйста, выложите результаты. Я мед брат, работаю в том числе и на кардиовизоре. Хотелось бы прочитать и выучить мнение по разбору произошедшего у Вас случая.

[DoctorTX]

По просьбам трудящихся....
Итак совершенно реальный случай, в достоверность которого лично Tankist может не верить.

Пожилая пациентка, старше 70 лет. При дообследовании на ЭКГ на фоне нормального Индекса Миокард=15% была выявлена острая ишемия миокарда. Доставлена в стационар скорой помошью "03".

Результаты тестирования на Кардиовизоре: Миокард  15%  Ритм  28%  Пульс  80  Длит. P-Q, мсек   146  QT/QTc  398/390  Длит. P, мсек   98  Длит. QRS, мсек   66  Угол QRS, град  16  Угол T, град  -179  Угол P, град  60  Тип ритма  Нормокардия  Нарушения   ВСР  Значимых отклонений  нет 

ДЕТАЛИЗАЦИЯ G1-Деполяризация   прав.  Предсердия  Очень вероятно:  Значительные изменения деполяризации в сравнении с нормой. 
G2-Деполяризация  лев. Предсердия  Очень вероятно:  Изменения  деполяризации. Часто коррелируют с ишемией левого желудочка. 
G3-Деполяризация  прав. Желудочка (конец  деполяризации)  Граница  нормы. Небольшие изменения  около  нормы. 
G4-Деполяризация  лев. Желудочка  (конец  деполяризации)  Граница  нормы. Небольшие изменения  около  нормы. 
G5-Реполяризация  прав. Желудочка  Индивидуальные  особенности  миокарда.  Наиболее  похожее  отклонение:  Выраженные   изменения реполяризации.  Если одновременно  наблюдаются изменения в G3-G4 -   гипоксия  миокарда. 
G6-Реполяризация лев. Желудочка  Очень вероятно:  Выраженные  изменения в процессе реполяризации.  При одновременных  изменениях в G3-G4  вероятна  гипоксия миокарда. 
G7-Электрическая  симметрия  Желудочков  Индивидуальные  особенности  миокарда.  Наиболее  похожее  отклонение:  Асинхронность начальной  фазы процесса возбуждения желудочков. Не исключается  гипоксия  миокарда. 
G8-Внутрижелудочковые  блокады  Граница  нормы. Небольшие изменения  около  нормы. 
G9-Компенсаторная  реакция  миокарда  желудочков (начало деполяризации)  Наиболее вероятно:  Выраженная   комбинированная  асимметрия возбуждения желудочков.  Может быть  результатом повышения  электрической активности миокарда желудочков с доминированием левого  желудочка. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ  15%:Если  эти отклонения наблюдаются  впервые и в  данный  момент стабильно  повторяются на  последовательных  портретах сердца - необходим  контроль динамики. При выявлении негативной тенденции нарастания  отклонений  целесообразно  полное  обследование.  Значимые  ДИСПЕРСИОННЫЕ  ОТКЛОНЕНИЯ  от  нормы.  Умеренные  изменения в процессе деполяризации предсердий.  РИТМ  НОРМА - синусовый  ритм.  Вариабельность  ритма  в  норме.  ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ  ОСЬ  ГОРИЗОНТАЛЬНОЕ положение электрической оси сердца.  ПРЕДСЕРДИЯ  Электрическая нестабильность деполяризации предсердий.  Имеются  отклонения  в предсердиях.  Следите  за  динамикой.  ЖЕЛУДОЧКИ  Значимых   изменений   миокарда  желудочков  НЕ  обнаружено.  КОМПЕНСАТОРНАЯ  РЕАКЦИЯ  миокарда.  Возможна  перегрузка левого желудочка. Целесообразно  наблюдение за  портретом  сердца с  увеличенной  частотой, например ежедневно.

Плече-лодыжечный индекс - 1,0;

Холестерин - 4,95;
Глюкоза - 7,8;

Нормальная Спирометрия.

Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурация) - 96%;

У пациентки хроническая ишемическая болезнь сердца более 10 лет с выставленным диагнозом по которому пациентка часто лечиться стационарно.

На ЭКГ двуфазные зубцы Т в I и II отведениях. Смешение сегмента ST ниже изолинии на 1,5-2 мм.
В грудных отведениях отрицательные зубцы Т с V3 до V6. Элевация ST в V1-V3 на 2,5 - 3 мм.

[DoctorTX]

Программа минимум:

Требуется отдельными пунктами в заключении Кардиовизора указывать результат амплитудно-временного анализа зубцов Т и сегмента ST предполагая ишемические изменения независимо от результата дисперсионного картирования ЭКГ.

Отражать в заключении количество желудочковых экстрасистол, за 5 минут обследования.

Отражать в заключении вероятную мерцательную аритмию, по результату анализа ЭКГ.

[Tankist]

Ага. Интересно, сейчас обдумаю и отпишу. Кстати, а Вы не пробовали смотреть анализ микроальтернаций зубца Т? Его можно посмотреть в кардиовизоре, что там написано?
И еще один вопрос - какую медикаментозную терапию назначили пациентке и что и в каких дозировках она пьет? На момент первичного обследования она модет быть в компенсированном состоянии, а потом "колеса" закончили действовать и пошли отклонения.
В любом случае этот пример выходит за рамки задач ЦЗ - это хронический больной, принимающий лекарства. О каком скрининге "условно здоровых" может идти речь в данном случае?
Можно например и тмпературу у больного померить градусником после того, как он выпьет мощную дозу жаропонижающего. Температура тоже будет нормальной, ну и что? Градусник не врет, он фиксирует правду - температуру на момент после приема лекарства.
Вы своей "бабушке" например попробуйте кардиовизор сделать в ситуации, когда она хотя бы 2-3 дня не принимала лекарств. И заодно нужно выяснить что она сама считает "лекарствами". У меня были случаи, когда такие же бабушки жаловались на сердце, приносили пухлые истории болезней, имели "зеленый" портрет сердца и клялись, то "ничего от сердца не пьют"! А потом выяснялось, что они раза три в день пьют карвалол, носят с собой валерьянку, пьют разные БАДы горстями (типа Капилара, Кардиомагнила, Панангина и т.д.), сосут валидол "для профилактики"! Что тут вообще можно выявить?! Это не работа, а мартышкин труд разобраться в этом бардаке непонятной фармакинетики!
Именно поэтому я и пишу, что ЦЗ созданы не для "бабушек"!!! А для трудоспособного населения, которое с трудом может пробиться через толпу "бабушек-халявщиц" на скрининговое обследование! Пусть "бабушки" идут к участковому терапевту и лечащему врачу!!! Нечего им делать в ЦЗ в принципе!