Печать

Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.
1 час 1 день 1 неделя 1 месяц Навсегда

[ЕленаБ]

Мой вариант взаимодействия с ЛПУ .Алгоритм действия врача ЦЗ:Комплексное обследование- выявление патологии- направление к узкому специалисту и/или участковому терапевту;выявление факторов риска-индивидуальная программа по коррекции состояния пациента-повторное посещение ЦЗ с целью динамического наблюдения;здоров-повторное посещение ЦЗ через год на комплексное обследование.Согласитесь ,что это уже хоть какой то системный подход.Предлагаю обсудить детали.

Идея, наверно, правильная. Меня смущает один момент. Какой динамики вы хотите достичь через 3-6 мес? У нас в детском центре - в основном нарушения осанки и плоскостопия. Они пройдут за 3 месяца? Конечно, нет. Динамика будет только через год. а это опять - первичное посещение.

[Александр Варламов]

Назначьте повторное через 11,5 мес. - это еще не год...

[Tankist]

Какой динамики вы хотите достичь через 3-6 мес? У нас в детском центре - в основном нарушения осанки и плоскостопия. Они пройдут за 3 месяца? Конечно, нет. Динамика будет только через год. а это опять - первичное посещение.

Вообще-то динамика в состоянии пациентов может быть отслежена уже в течении первого месяца после получения ими тех же рекомендаций по ведению здорового образа жизни. Например:

1. Пациент курит, у него был выявлен повышенный уровень содержания СО и карбоксигебоглобина. Он получил рекомендации либо вообще бросить курить, либо ограничить число сигарет выкуриваемых в день. Уже через месяц и даже меньше можно будет зафиксировать снижения уровня в его выдыхаемом воздухе СО и т.д. Опять же, если он злостный курильщик - то и на кардиовизоре у него скорее всего будут отклонения - та же гипоксия себя четко проявит, тот же индекс "Миокард" будет в "пограничной зоне". А через месяц можно зафиксировать изменения.


2. Если у пациента не просто ИМТ говорит об ожирении, а по результатам биоимпедансометрии есть информация и о гиподинамии и недостаточном удельном основном обмене, активной клеточной массы мало. фазовый угол говорит о низкой энергетике клеток и т.д. То даже после месяца занятий физкультурой и при изменении образа жизни и рациона питания - вы уже получите динамику изменения параметров. Те же процедуры похудания - все это можно и нужно контролировать инструментальными исследованиями. Вы даже не подозреваете. как быстро сказываются на организме даже простое изменение рациона питания - стал по утрам каши есть, перестал на ночь наедаться, стал больше овощей и фруктов есть - все очень быстро приводит к изменению результаттов биоимпедансометрии!

3. У тех же детей можно контролировать уровень физического развития - он тоже может меняться достаточно быстро, если после Ваших рекомндаций ребенок стал заниматься физкультурой и спортом. И Медасс детям тоже очень пригодится именно для динамики, там ведь выстраиваются тренды по измеряемым параметрам!

4. Анализ результатов ВСР тоже может в динамике показать улучшение и ухудшения показателей рабты различных систем организма.

5. Результаты анализов крови на холестерин и глюкозу тоже могут меняться в результате и изменения рациона питания и в результате выполнения пациентов других рекомендаций.

Так что динамику можно и нужно отслеживать и это просто необходимо в Центрах здоровья, благо техника очень чувствительная и все изменения можно легко фиксировать. Поясню на личном примере:
Полный отказ от употребления растворимого кофе, который я пил литрами в день, простаяя физкультура и элементарные занятия на турнике и с гирей даже в течении 3-4 недель  позволили лично мне получать стабильные результаты на кардиовизоре около 13-14% по "миокарду", а раньше было стабильно 16-18. Уровень физического развития вырос - больше стал отжиматься. больше могу гирю поднять, на динамометре показатели улучшились. На Медассе стало видно, что при сохранении общей массы тела почти без изменений - жира стало меньше, а мышц больше, фазовый угол немного увеличился.

Так что все несложно. Не понимаю, почему возникают сомнения в возможности и нужности динамического наблюдения?

[ЕленаБ]

Да не возникают сомнения в возможности и нужности! Но если делать всем биоимпеданс, да еще смотреть в динамике, это все время. А с нас треюбуют ПЛАН великий и могучий! За который Вы же, уважаемый Tankist первым ратуете. А индивидуальная работа плана не подразумевает: либо одно, либо другое. Так что нам остаются одни плоскостопия для динамики.

[Tankist]

А сколько времени Вы тратите на биоимпедансометрию? Само исследование занимает 1-2 секунды. Ввод данных можно автоматизировать, если у Вас Медасс и стоит ФК ЦЗ. Анализировать результаты особенно в динамике - легко - просто посмотрите как пошли тренды измеряемых величин.
Даже если у Вас стоит Диамант-Аист - то потратите Вы время на ввод данных пациента еще минуту-две потеряете...
Я как-то не вижу проблем с импользованием биоимпедансометрии... По-моему - одна из самых полезных и информативных процедур в ЦЗ.
И на газоанализ с другими процедурами тоже времени много не надо...

У Вас вот как временные затраты распределены? Какие процедуры делаете всем подряд и сколько каждая из них занимает времени? Если нет сейчас ответа точного, возьмите завтра секундомер (в любом сотовом телефоне есть) и засеките хотя бы 9-10 пациентов подряд на всех процедурах - уже мможно будет расчитать среднее время и подумать, как оптимизировать работу. Как показывает практика - всегда есть резервы, их нужно просто вычислить. Я понимаю, что врачей часто этому вообще не учат, но ЦЗ со скрининговыми процедурами - это в чем-то машинной производство, а не кустарное... А любое машинное производство нуждается в технологах и четкой организации работы для повышения эффективности и снижения затрат, в том числе и временных.

Не помню кто, но форумчане писали мне, что изменив просто последовательность действий и более рационально расставив технику и рабочие места им удалось раза в 1,5-2 повысить пропускную способность ЦЗ при той же технике и тех же человеческих ресурсах.

[ЕленаБ]

Мы меняли последовательность процедур. Без секундомера, правда, но все же оптимизировались. Но все равно - поток, а не индивидуальная работа.

[Tankist]

Забудьте про индивидуальную работу на скрининге. Это принципиально разные вещи. На конвейере творчеством заниматься сложно, да и не нужно. У него своя задача и методы работы. На индивидуальную работу в стране врачей не хватит никогда в жизни, прочем и во всем мире тоже! Невозможно подготовить столько специалистов, чтобы у каждого человека или ребенка был "личный врач". Та же Европа переходит на парамедиков даже на скорой помощи. Это общая проблема и у нас в стране ее тоже решить нельзя. Нужно перераспределять ресурсы, которых и так мало. У ЦЗ всего одна выполнимая задача - вовремя найти пациентов с рисками развития заболевания еще до того, как они заболели. И отправить выявленные группы на доосбледование уже более детальное и лечение при необходимости к специалистам. Ни один ЦЗ в принципе не способен осуществлять нормально "индивидуальную" работу, если он создан на 200 тыс. населения. Это невозможно просто.
А вот вычленить из "потока" группу риска  - ЦЗ могут. Это их задача. Да, мне часто говорят, что врачам тяжело понять, что они "просто фильтруют" население, лечить не лечат, мол "зачем тогда учились лечить больных много лет в институте?" С точки зрения врача - да, это непорядок, но с точки зрения общества - это единственно верное решение. В ЦЗ, по-хорошему, вообще врачи не нужны, там достаточно обученных фельдшеров и медсестер, которые прекрасно с задачами скрининга справятся! А вот с выявленными группами - пусть врачи и разбираются уже в ЛПУ по месту жительства граждан. Идеологически Минздрав ошибся, начав кадры комплектовать по-старинке - типа 0,4 ставки врача на 10000 населения и т.д. Это как для нового авиалайнера с кучей электроники, которой может управлять и ребенок, но продвинутый в технике ребенок, подогнать бригаду машинистов с паровоза - зачем в кабине самолета будущего куча опытных машинистов и кочегаров, которые мыслят по-старинке и пытаются везде "угольку подкинуть"?
Полный разрыв между здравым смыслом, возможностями техники, задачами, которые надо решать и расчетами по персоналу. Это отвратительная организация здравоохранения. Это прошлый век!

Приведу аналогию - зачем на конвейере куча инженеров, когда на каждом рабочем месте нужно крутить одну гайку или собирать один и тот же простой узел? С этим и обученный рабочий справится. Это как в армии - зачем толпа офицеров, когда солдат не хватает и сержантов нет? По неволе тогда на заводе инженеры начнут просто рабочими работать, а  в армии полковники в наряд по кухне ходить и унитазы мыть...

Для ЦЗ нужно срочно готовить медсестер и фельдшеров, убирать оттуда врачей. максимум оставить  4 единицы - в каждую смену по 2 человека.

ЦЗ - это вариант выхода из кризиса всей системы здравоохранения. но пока это даже в Минздраве не понимают и продолжают с завидным упорством уничтожать весь здравый смысл в ЦЗ, нагружая и нагружая ЦЗ функциями и превращая их в дубликат поликлиники. Это похоже на преступление, но скорее всего - просто дурь! Сделали в 2009 году нечаянно что-то хорошее, сами этого не поняли и стали убивать!

[Тоня]

Но есть же нормативы - сколько времени должны работать за компьютером, сколько человек должен принять врач за час на приеме. Не можем же мы работать не поднимая головы и не вставая 6-7 часов. В настоящее время пересматривается нагрузка врача. Как сказал один зав ЦЗ : "Не надо превращать ЦЗ в скотобойню. Люди и так плюются после доп. диспансеризации."

[Tankist]

Отвечаю:
Я именно об этом и писал - нельзя применять для работы ЦЗ старые формы работы и понятия. В ЦЗ нет "приема врача" в его классическом виде! И быть не должно! Не надо в ЦЗ пациенту ставить "диагноз", пациента просто нужно отнести к определенной группе риска и при необходимости отправить к узкому специалисту. При выявлении факторов риска - в школу здоровья. Но и первое и второе - это уже выходит за рамки скрининга и необходимо далеко не всем паицентам, а там и группы для тех же школ здоровья формировать надо. В пространстве и времени надо разносить различные операции.

А на ДД плюются понятно почему - те методики и формы работы, что в ней применяются дают крайне низкую эффективность выявления проблем. По литературным данным ту же ИБС такой "массовый прогон" позволяет выявить с вероятностью около 11%! Это же кошмар!

Дело в том, что сами методики применяемые при ДД крайне неинформативны. ЦЗ в этом плане значительно отличаются в лучшую сторону. Опустив 15% ЦЗ оснащенных через одно место, в целом можно сказать, что ЦЗ в техническом плане находятся на голову выше той же ДД. Ну где при ДД применяется биоимпедансометрия? Как при ДД выявить катаболические сдвиги, если там Медасс не применяется? Не применяется при ДД и ВСР с методиками Баевского для анализа состояния различных систем организма, не применяется дисперсионное картирование ЭКГ, не применяется ангиологический скрининг, нет газоанализа! И много чего еще нет!

Я давно писал, но повторю - нужно менять психологию и врача и остального персонала, старая система мышления отжила свой век, мир движется вперед, появляются новые методики, новая техника, совершенные методы диагностики и лечения, а подход в организации работы почему-то остается старый - как при царе Горохе - типа сидит врач с фонендоскопом и визуально осматривает и ощупывает пациента! И все нормативы под это расчитаны! Это же бред!

Ведь наличие компьютерной техники и автоматизации процессов позволяет повышать эффективность работы, снижать время приема пациентов. но есть проблемы, те же бабушки приходят "поговорить", а не получить реальную помощь только.

Да, наверное неприятно читать то, что я пишу. Это требует перестройки сознания. это идет в разрез с тем чему Вас учили в институтах, но выхода другого нет. Нет в мире необходимого числа врачей и не будет никогда при старом подходе к организации труда. Тут уж либо ничего не менять и принять факт, что существующая система может оказать помощь только небольшой части населения и от нее вообще не зависит уровень той же преждевременной смертности, либо нужно применять новые формы работы, учитывая имеющиеся ресурсы и наличие реальных кадров.

[Александр Варламов]

У ЦЗ всего одна выполнимая задача - вовремя найти пациентов с рисками развития заболевания еще до того, как они заболели. И отправить выявленные группы на доосбледование уже более детальное и лечение при необходимости к специалистам.
 Несомненно, так думать может только НЕ-МЕДИК !
 Во-первых -это дублирование формализированной диспансеризации.
Во-вторых- что искать на дообследовании (ориентированном кстати на имеющиеся признаки заболеваний), если человек еще не заболел?!И что с ним делать врачу-лечебнику, если он не болен?
 Кроме того, Вы когда нибудь прополкой занимались? Подергаешь сорняки за верхушки, а через три дня они опять вылезли... Похоже, у Вами двигает красивая идея (или что-то другое), это песочный замок, ибо Вы не представляете-а что дальше с человеком делать? Вы можете прогонять автомобили через ТО по такому принципу.С человеком это не пройдет! Его надо наблюдать, чтобы сохранить ему здоровье, а не только один раз в год пропустить через приборы (а еще предлагаете без врача!)Приборы подобраны, кстати, неизвестным автором по неизвестному принципу.
 Врачевание -это исскуство и всякие стандарты, "прогонные осмотры и пр. превращают его действительно в  неинтересную для врача штамповку.Заставьте художника штамповать картины -знаете, что получится....
 

[Tankist]

А я и не медик, и слава Богу, нет шор и можно мыслить более широко и свободно!

Художников, особенно талантливых, не хватает и хватать не будет никогда! Я об этом и пишу! Если Вам нужно личное самовыражение - это одно, а государству нужно снижение смертности трудоспособного населения, чего старыми методами, используя философию "художников-одиночек" сделать невозможно просто!

Принимая Вашу аналогию, отвечу: Стране нужно "полиграфическое производство", а не "художники-одиночки"! Рембрантов на всех не хватит!

И мои идеи это не "песочный замок", это единственный выход из существующего тупика в медицине, в которой уже почти нет резервов для развития.

А идея проста, как выеденной яйцо - массовый и периодический скрининг, т.е. "прополка" (тут Вы правильно все назвали, ведь слово "скрининг" - это "просеивание через РЕШЕТО", кто знает мою фамилию - поймет в чем каламбур!) позволит значительной части населения вовремя сообщить о преждевременном развитии у них фактров риска основных ХНИЗ - ССЗ, бронхолегочных, онкологических... И дать им пусть и примитивные, но короткие и простые рекомендации - меньше пить, курить, правильно питаться...Но эти рекомендации, подкрепленные результатами инструментальных исследований, будут намного более действенными, чем просто голые призывы не курить и т.д.

Да, надо признать, что только 25% из пациентов прислушаются к этим советам, но эти 25% - это самая социальноактивная часть трудоспособного населения, которая нужа для экономики страны и которая и создает основную массу материальных благ в стране. Этими простыми и несложными действиями можно для этой категории граждан продлить их активную жизнь и жизнь вообще на 10-15 лет!

Вот четкая и простая цель! И у ЦЗ все для этого есть и это можно сделать!

И вспомните пример простой скрининговой процедуры - флюорографии - главное ведь просто увидеть - "есть там пятнышко на снимке легких или нет", а если есть тогда уже и раскручивать пациента по-полной у специалистов! Этот скрининг дал свои результаты, вот и ЦЗ с его методиками тоже даст результаты, если его окончательно не перегрузят "добавкам"...

И "прополку" нужно делать действительно постоянно, нужно динамическое наблюдение пациентов в ЦЗ! Вы же грядки не один раз в сезон пропалываете, и  картошку окучиваете не один раз, если хотите урожай собрать хороший? Понятно, что художнику просто неинтересно окучивать картошку, но что он кушать будет, кто его кормить должен? Он же из своих картин суп не сварит...

И медосмотры надо регулярно делать и в ЦЗ регулярно ходить! Именно такая "прополка" и даст результат! Терпение и труд - все перетрут!

[Тоня]

Приходит мамаа, папа с ребенком- я им говорю:1. у вас нарушение питания- недостаток белка или избыток жира и т.д Родители в  ответ: мы сами знаем. Ребенок худой, родители в детстве такие же были. 2. Двигательная активность снижена. ответ: ребенок посещает секции, в школе танцы. Не может этого быть НО на  БИА  изменения есть. И т.д
Если мы будем говорить только какие выявили изменения, то они к нам больше не придут.Родителям надо объяснить , что это такое, что делать, как оздоравливаться. Уважаемый Танкист! Вы уж будьте с нами, медиками, помягче. Все таки мы работаем с ДЕТЬМИ, С РОДИТЕЛЯМИ И БАБУШКАМИ ЭТИХ ДЕТЕЙ, а  не с техникой. А они очень озабочены здоровьем своих детей, хотят внимания. Сами со свое девочкой ходите в поликлинику? Внимательны к вам? много времени вам уделяют? На все ваши вопросы отвечают? А других родтелей поспрашивайте: удовлеворены они приемом врача или времени маловато на одного ребенка? Они в ЦЗ прходят, ответы получают, оздоравливают своих детей.Спасибо нам говорят.

[Tankist]

И я не жесток к врачам, я излагаю свое видение проблемы, в том числе и как гражданин, который сталкивался с медициной и в качестве "больного" и пациента и в качестве инженера, который технику монтирует и в качестве "общественного деятеля" и фактически преподавателя. Разница в отношении огромная, столько мелочей выявляется, так интересно общаться в разных качествах и потом сравнивать для анализа причин недостатков! Очень познавательно получается побывать с разных сторон баррикады, да еще и внутри ее! Просто я вижу, что система устарела, при всем героизме врачей сама система нуждается в модернизации, а это подразумевает и перестройку мышления. Огромные проблемы именно в мышлении, которое формируется с первого курса мединститута, в идеологии преподавания дисциплин и т.д.
Один мой друг с которым мы вместе начинали учиться в Бауманке, а потом он после армии закончил в Томске мединститут и работает сейчас в Склифе анестезиологом-реаниматологом, сказал мне в чем главная разница в обучении - нас с первого курса учили мыслить системно, не просто "устройство гайки" изучать, а понимать зачем она нужна и какие функции выполняет в единой системе, какова ее роль. Без этого понимания конструировать что-то вообще нельзя! А у врачей клиническое мышление, т.е. системный подход к организму человека и всем его системам формируется только на основе длительной практики, да и то далеко не у всех!

Пример: Скажите часто стоматолог пошлет пациента на денситометрию, если у того плохо с зубами? Я вот думаю, что не часто, если это вообще хоть где-то было... А ведь все взаимосвязано - недостаток кальция в организме не только к плохим зубам приводит - и кости слабые, надо уровень кальция в костях проверить! А если искат причины - тут и диетология вылезает - нужно узнать что ест, что пьет и т.д. а там и риски развития ССЗ полезут!
Вот что я имею ввиду под системным подходом.

Я понимаю, что Вы работаете с родителям, я тоже хожу в детскую поликлинику и вопросов лишних не задаю. Да и вижу что там происходит. Визуальный осмотр, антропометрия, вопросы о жалобах, прививки назначили, на анализы отправили... Ничего существенного, все это и мне делали лет 40 назад, и 50 и 100 лет назад все это было... А вот когда ребенку будет уже лет 6 и старше - тут уже техника понадобится! Одним осмотром не обойдешься.
Та же стабилометрия, подометрия. сколиосканирование - вот что необходимо в детских ЦЗ!
Что касается мнения родителей - можно реально вообще ничего не сделать, а просто  мило поговорить и все будут довольны. Главное суть - сделано дело или нет и скольким пациентам это дело сделано! Ведь опять же можно по часу беседовать с каждым родителем и тогда Вы сможете в час всего одного ребенка посмотреть. А скольких за этот час Вы принять не смогли? А если у них отклонения есть? Вот они и лишились даже шанса во-время что-то узнать...

Пока получатся, что детские ЦЗ конкурируют с "обычными педиатрами". Особенно детские ЦЗ при их малом количестве вообще мало что могут изменить, но это только начало работы, только первый год! Количество ЦЗ нужно увеличивать либо вводить в практику и "обычной работы в ЛПУ" те методики, что есть в ЦЗ.

[ЕленаБ]

А можно вообще нис кем не беседовать, тупо стадом всех через ЦЗ прогнать и выдать карты. И многие потом эти карты почитают? Мы их из-под лавочек в своем же Центре выгребаем! А если с родителями поговорить, да еще и дать карту на руки, да рассказать, что врач в поликлинике тоже ей поинтересуется - тогда хоть за документ считать будут!
Уважаемый Tankist, Вы, конечно, большую работу проводите, но присоединяюсь к коллеге: Вы - не медик! Невозможно оздоровить всех стадно, да еще против воли! На мой взгляд ЦЗ нужны как первичное звено, до приема в поликлинике. Возможно, они заменят плановые профосмотры в школах-садиках, на которые педиатры тратят уйму времени с низкой эффективностью и выявляемостью.

[Tankist]

Повторю - слава Богу, что я не медик! Иначе сложнее было бы освободиться от стеретипов и мыслить глобально (просто нас учили проектировать то, что может уничтожить все живое на планете за 40-50 минут, поэтому видно и привили умение думать в масштабах планеты, просто по другому было нельзя - специальность такая).

По поводу Ваших слов "тупо стадом всех через ЦЗ прогнать и выдать карты" - ТАК И НАДО ДЕЛАТЬ! Вы можете удивиться, но именно это и надо делать, только есть несколько условий:
1. Все методики должны быть проведены корректно с соблюдением всех правил проведения исследований.
2. Если выявлены факторы риска, то пациент либо отправляется на дополнительное осбледование к "узкому специалисту" (это если уже можно понять к кому точно отправлять в первую очередь!) или на ДД (формально - более комплексное и углубленное обследование). Либо записывается в школу здоровья, где Вы ему даете примитивные, но работающие советы.

А тем, у кого все нормально - пожелать доброго здоровья и дать карту на память без лишних слов!!!
Не тратьте время на разговоры, поймите, ваши лишние беседы с пациентами лишают других пациентов даже попытки прожить дольше! Это суровая логика, но она правильная! Есть высшая цель ради которой можно и нужно работать - это остановка вымирания нашего народа! Все остальное - вторично!