Печать

Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.
1 час 1 день 1 неделя 1 месяц Навсегда

[TorgovAV]

Здравствуйте. Уточните, о каких ограничениях численного состава медработников идет речь? Если расчет идет от бюджета ЛПУ, то это в любом случае полномочия субъектов. В условиях заключаемых соглашений прописана необходимость перевода всех ЦЗ на структурную основу.

[Tankist]

Речь идет о следующем - установлены в регионах, в том числе и в Москве, ограничения по фонду оплаты труда и есть лимит численности работников в сфере здравоохранения. Соответственно фонд заработной платы расчитан на уже существующие ставки. Размер фонда утверджается при утверждении бюджета региона, когда принимается бюджет на следующий год. Например, чтобы все 65 Центров здоровья Москвы могли перевести на структурную основу (а это, как мы понимаем около 26 ставок надо вводить в каждом ЛПУ) - надо увеличить лимит на численность медработников на 1690 человек, а затем соответственно заложить в расходную часть бюджета деньги на их зарплату. Например, если считать, что в среднем каждый сотрудник в Москве в ЦЗ получает около 20 тыс. (коллеги из Москвы могут меня поправить, я для примера цифру привел!), то надо дополнительно заложить в бюджет увеличение расходов на здравоохранение на 405 млн. 600 тыс. рублей - ежегодно!!!
Соответственно в Питере надо увеличить расходную часть бюджета ежегодно на 180 млн. 960 тыс. рублей. Ну и так далее...
Деньги эти все идут не федеральные, а из бюджетов регионов и муниципалитетов...

Такая вот получается ситуация, что властям проще всего отказывать ЛПУ в увеличении количества штатных единиц в их учреждениях, чтобы не платить людям зарплату... Мол, работайте на "функционалке" и зарабатывайте за счет средств ФОМСа, а не напрямую из бюджета в виде зарплаты...

Но чтобы у регионов были основания для увеличения бюджета, необходимы и увержденные штаты ЦЗ, стандарт оснащения, стандарт оказания помощи в ЦЗ... А всего этого пока нет... Просто написать слова о необходимости "перевода на структурку" - мало, нужна нормативная база! Причем база, учитывающая уже сложившиеся реалии... Если вот выйдет стандарт оснащения, такой, какой выложен выше - будет хорошо, наконец-то появится зафиксированный табель оснащения ЦЗ.

Но нужно и утвержденное штатное расписание. Необходимо тогда понять, как зафиксировать понятие "врач центра здоровья"... Внести такое понятие в перечни профессий, чтобы у людей стаж нормальный шел. И надо разобраться - если первичному звену в лице терапевтов доплачивают за "вредность", то почему врачи в Центрах здоровья и медсестры таких надбавок не получают -  у них нагрузка огромная! Если принимать даже в режиме скрининга по 50-60 человек в день - это не легче, чем у терапевта работа...

Конечно, необходимо в каждом регионе провести такую работу - заставить увеличить лимиты на количество медработников и соответственно увеличить расходы на здравоохранение с учетом увеличения фонда заработной платы на число сотрудников ЦЗ...
Надо как-то заставлять регионы это делать! Иначе все проекты ГНИЦ ПМ и приказы самого Минздрава окажутся просто неисполняемыми! Какой тогда в них смысл?...   

[TorgovAV]

Штатное расписание и так утверждено 597н приказом.

[Дмитрий Ощепков]

Это не вновь возникшая проблема, а точнее 2. Решение должно быть комплексным:

1) утверждение нормативов
     Понятно, что расчет посещений зависит от количества населения на территории обслуживания (0,1 в год на человека). Понятно, что центр здоровья организуется из рассчета 200 000 человек на территории обслуживания. НО! Почему в докладе министра нагрузка рассчитывалась на одного врача (и весь штат, сопровождающий процесс): 9 человек в смену?
     9 чел/смена * 8 врачей *248 рабочих дней в году = 17856 человек в год должен принимать центр.
     Известно, что расчет зарплатной части тарифа подразумевает деление ФОТ штата на нагрузку. В нашем регионе с 2011 года этой нагрузкой является муниципальный заказ - 22052 человека! Таким образом уменьшена зарплатная часть тарифа на 23,5%!!! или при тойже зарплате штат выполняет нагрузку на 23,5% бОльше.

2) утверждение штатного расписания.
     Закон сохранения энергии безакцептно применен муниципалитетами и регионами к штатам: они ниоткуда не возьмутся и ниоткуда не перейдут (если нет свободных в ЛПУ). В ЛПУ резервов ставок нет! Приказ 597н в редакциях не принес ожидаемого результата - процесс самозарождения не пошел. Потому количество ставок не увеличено в настоящий момент.
     Нужно четко прописать по поводу офтальмолога и стоматолога: либо они (4 ставки) входят в штат м/с (8 ставок), либо вводятся сверХ (8+4=12 м/с).

3) расходка.
     Часть тарифа на медикаменты (расходка) не учитывает ни калибровочные материалы (растворы, калибровочные емкости), ни замену манжет, ни электродов...

--
     Для реализации этих вопросов лучше спистить на ФедФОМС приказ (лучше порядок, положение или иной вид нормативно правовой документации, поясняющий необходимые действия для устранения вышеописанных проблем) о пересчете тарифа, введении ставок с указанием срока исполнения, например к 1 сентября.
     Могли бы Вы перечислить проблемы, увиденные в ЦЗ, и примерные идеи их решения. Это позволило бы нам действовать более конструктивно: на местах понять приоритет решения проблем и вопросов, а также не приставать к Вам с проблемами, которые уже находятся на рассмотрении. Очень хочется услышать Ваши замечания по деятельности самих центров.


     По предварительной информации по проверке Фед. Росздравнадзора в Кировской области: необходмо наличие формуляра изделий медицинского назначения. Мы получили оборудование в рамках нацпроекта. За его работу (эксплуатацию) необходимо отчитываться (есть некая утвержденная форма). Сразу говорю, что это ТОЛМУТ (полпачки бумаги прошитой и пронумерованной) на каждую единицу оборудования.

УСПЕШНОЙ работы в САМАРЕ!!!

[Tankist]

Хороший пример подал коллега Дмитрий Ощепков из Кирова - он создал опрос на нашем форуме: http://hc-forum.mednet.ru/index.php?topic=622.0

Коллеги - ответьте на его вопросы, сразу станет ясно, как выполняется Приказ №597н со всеми его дополнениями, в том числе и в приказе №328н...
И ещераз спасибо Дмитрию за еще вскрытую возможность форума - тут действительно можно организовывать опросы! я вот протормозил все эти два года...

[Tankist]

Я суммировал те проблемы, что озвучивали в своих письмах коллеги, посмотрите, что по их мнению мешает или будет мешать работе Центров здоровья:

•   Отсутствие медицинского стажа у руководителей и постоянных врачей центров здоровья (в отличие от совместителей) из-за отсутствия данного типа учреждений и должностей в Пенсионном Фонде РФ в Перечне структурных подразделений учреждений здравоохранения и должностей. В ПФР не предусмотрены учреждения с наименованием «центр здоровья (для взрослых или детей)», кроме того не предусмотрено тождества профессий, должностей и организаций (структурных подразделений), работа в которых дает право на досрочное назначение пенсии по старости, специальностям в центрах здоровья.

•   Таким образом, не применимо Постановление Правительства РФ от 29.10.2002 N 781 (ред. от 26.05.2009) "О списках работ, профессий, должностей, специальностей и учреждений, с учетом которых досрочно назначается трудовая пенсия по старости в соответствии со статьей 27 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", и об утверждении Правил исчисления периодов работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости в соответствии со статьей 27 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации

•   Часто невозможно перевести Центр здоровья на структурную основу в соответствии с приказами Минздрава, т.к. региональные власти отказывают ЛПУ в увеличении штатных единиц, а в самом ЛПУ «изыскать» около 20 «лишних» ставок просто нереально.

•   Оплата проведения школ здоровья и школ для пациентов медицинскими работниками центров здоровья не осуществляется, как правило, за счёт средств обязательного медицинского страхования. Оплачивается только «комплексное обследование».

•   Часто в регионах оплачивается только "комплексное обследование", что мешает проводить оценку динамики отедльных факторов риска, например - только газоанализ (при мероприятиях по отказу от курения) или только биоимпедансометрию (а это необходимо при любых коррекциях массы тела)... Необходимо вообще отменить понятие "комплексное обследование" либо ввести паралельно возможность оплаты всех процедур отдельно, чтобы у врачей была возможность при необходимости подбирать необходимый "набор процедур" для каждого конкретного пациента - это особенно важно при оценке динамики выявленных факторов риска.

•   Не прописано нигде четко по поводу офтальмолога и стоматолога: либо они (4 ставки) входят в штат м/с (8 ставок), либо вводятся сверх (8+4=12 м/с).

•   Есть проблемы с расходкой. Часть тарифа на медикаменты (расходка) не учитывает ни калибровочные материалы (растворы, калибровочные емкости), ни замену манжет, ни электродов...

•   Истекает гарантийный срок на технику закупленную в 2009 году, необходимо заключать договора на постгарантийное и техничекое обслуживание, а средств на это не запланировано.

•   Есть проблемы с оплатой проведения популяционных форм работы, которые должны также осуществляеться за счёт средств обязательного медицинского страхования. Нет в большинстве регионов оснований в виде закреплённой в тарифе часовой оплаты труда специалистов центра здоровья.

•   Не осуществляется плановая подготовка врачей и медицинских сестёр для центров здоровья в настоящее время, нет федеральных квот на обучение в рамках ТУ «Формирование здорового образа жизни». Ни в одном медвузе страны нет материальной базы для обучения таких специалистов.

•   Нет разработанных и утвержденных нормативов по оценке тяжести факторов риска. выявляемых на практике в Центрах здоровья на том оборудовании, что реально закуплено и усановлено. Нет стандарта оказания услуг в Центре здоровья.

•   Нет прописанного порядка взаимодействия других структурных подразделений ЛПУ и других ЛПУ с Центром здоровья. Это должны быть документы обязательные для исполнения не только для самих Центров здоровья, но и для всех остальных. Иначе в ЛПУ по месту жительства пациентов просто игнорируются назначения и рекомендации, данные пациентам в Центрах здоровья.

•   Врачи и специалисты в других ЛПУ и других подразделениях ЛПУ часто вообще ничего не знают о целях и задачах Центров здоровья, иногда даже не знают о самом факте их существования. Эти "пробелы" должны ликвидироваться - тут важна роль организаторов здравоохранения, которые должны "встроить" систему Центров здоровья в уже существующую систему здравоохранения регионов.
 

[Дмитрий Ощепков]

Я бы предложил оставить (не уверен, что понял этот смысл в предложении ниже) понятие "комплексное обследование", но при этом необходимо разрешить проводить услуги отдельно или в наборе !вне привязки к комплексу!. Это отлично подойдет для оплаты акций и массовых мероприятий (до комплекса), а также реализации динамического наблюдения и школ (после комплекса). "ИССЛЕДОВАНИЯ" могут в себя включать любой набор возможностей от консультации врача или проведения отдельного исследования на акции до консультации врача в качестве школы.

[Дмитрий Ощепков]

Коллеги, обратите внимание на часть тарифа по расходным материалам. Есть ли там вообще бумага и покупка/заправка картриджа По скромным подсчетам на 1500 человек это выходит под 8 000 рублей (в месяц) или 96 000 в год .

[Tankist]

А вот какие правки мне прислал сейчас в личку один из главврачей ЦМП, который, кстати, тоже приедет в Самару на конференцию, чтобы обсудить все эти проблемы:

•   Отсутствие медицинского стажа у руководителей и постоянных врачей центров здоровья (в отличие от совместителей) из-за отсутствия данного типа учреждений и должностей в Пенсионном Фонде РФ в Перечне структурных подразделений учреждений здравоохранения и должностей. В ПФР не предусмотрены учреждения с наименованием «центр здоровья (для взрослых или детей)», кроме того не предусмотрено тождества профессий, должностей и организаций (структурных подразделений), работа в которых дает право на досрочное назначение пенсии по старости, специальностям в центрах здоровья.
ГЛУПОСТЬ, Я ВНИМАТЕЛЬНО ИЗУЧИЛ ПОСТАНОВЛЕНИЕ, Там указаны НАИМЕНОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЙ, а не структурные подразделения и ДОЛЖНОСТЕЙ.  Никаких проблем для медсестер и врачей нет!!!!

Список
должностей и учреждений, работа в которых засчитывается в стаж работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения, в соответствии с подпунктом 20 пункта 1 статьи 27 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"
(утв. постановлением Правительства РФ от 29 октября 2002 г. N 781)
(с изменениями от 26 мая 2009 г.)

•   Таким образом, не применимо Постановление Правительства РФ от 29.10.2002 N 781 (ред. от 26.05.2009) "О списках работ, профессий, должностей, специальностей и учреждений, с учетом которых досрочно назначается трудовая пенсия по старости в соответствии со статьей 27 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", и об утверждении Правил исчисления периодов работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости в соответствии со статьей 27 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации

•   Часто невозможно перевести Центр здоровья на структурную основу в соответствии с приказами Минздрава, т.к. региональные власти отказывают ЛПУ в увеличении штатных единиц, а в самом ЛПУ «изыскать» около 20 «лишних» ставок просто нереально.
В НАШЕЙ ОБЛАСТИ ТАКИХ ПРОБЛЕМ НЕТ. АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ РАБОТАЮТ В СИСТЕМЕ ОМС. ОПЛАТА ПРОИЗВОДИТСЯ ПО ПОСЕЩЕНИЯМ. ИЗ БЮДЖЕТА ОПЛАТА ТРУДА НЕ ФИНАНСИРУЕТСЯ, КАКИЕ ПРОБЛЕМ? ПУСТЬ ПОЯСНЯТ!!!

•  Оплата проведения школ здоровья и школ для пациентов медицинскими работниками центров здоровья не осуществляется, как правило, за счёт средств обязательного медицинского страхования. Оплачивается только «комплексное обследование».ПОДДЕРЖИВАЮ. НАДО БИТЬСЯ ЗА ОПЛАТУ ВСЕХ УСЛУГ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ. ПЛАНИРОВАТЬ ВРЕМЯ и ДЕНЬГИ НЕ ТОЛЬКО НА КОМПЛЕКСНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ НО И НА ДРУГУЮ РАБОТУ , В ЧАСТНОСТИ ОПЛПТУ ШКОЛ ЗДОРОВЬЯ. МЫ ПРИНЯЛИ ТАКОЙ ТАРИФ с 1.06.2011

•   Часто в регионах оплачивается только "комплексное обследование", что мешает проводить оценку динамики отдльных факторов риска, например - только газоанализ (при мероприятиях по отказу от курения) или только биоимпедансометрию (а это необходимо при любых коррекциях массы тела)... Необходимо вообще отменить понятие "комплексное обследование" либо ввести паралельно возможность оплаты всех процедур отдельно, чтобы у врачей была возможность при необходимости подбирать необходимый "набор процедур" для каждого конкретного пациента - это особенно важно при оценке динамики выявленных факторов риска.
ПРАВИЛЬНО!!!

•   Не прописано нигде четко по поводу офтальмолога и стоматолога: либо они (4 ставки) входят в штат м/с (8 ставок), либо вводятся сверх (8+4=12 м/с).
ИЗ ПРИКАЗА СЛЕДУЕТ ЧТО ОНИ ВХОДЯТ В ШТАТ МЕДСЕСТЕР. НО НИКТО НЕ МЕШАЕТ РУКОВОДИТЕЛЯМ ВВОДИТЬ СКОЛЬКО УГОДНО СТАВОК (… НЕ МЕНЕЕ)

•   Есть проблемы с расходкой. Часть тарифа на медикаменты (расходка) не учитывает ни калибровочные материалы (растворы, калибровочные емкости), ни замену манжет, ни электродов.
ПРОБЛЕМА САМОГО ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ И ОТДЕЛА ЦЕН ПРИ РАЗРАБОТКЕ ТАРИФА. ТАРИФЫ ПРИНИМАЛИСЬ КОГДА НИКТО ПОНЯТИЯ НЕ ИМЕЛ О РАБОТЕ ЦЕНТРОВ. НАДО ПИСАТЬ ОБОСНОВНИЕ, ПРИКЛАДЫВАТЬ РАССЧЕТЫ И ФАКТИЧЕСКИЕ ЗАТРАТЫ И МЕНЯТЬ ТАРИФ
 
•   Истекает гарантийный срок на технику закупленную в 2009 году, необходимо заключать договора на постгарантийное и техническое обслуживание, а средств на это не запланировано.
ПРОБЛЕМА!

•   Есть проблемы с оплатой проведения популяционных форм работы, которые должны также осуществляеться за счёт средств обязательного медицинского страхования. Нет в большинстве регионов оснований в виде закреплённой в тарифе часовой оплаты труда специалистов центра здоровья.
И НЕ БУДЕТ. ПОПУЛЯЦИОННОЙ РАБОТОЙ И ЗАНИМАТЬСЯ НЕ НАДО, ИЛИ ОФОРМЛЯТЬ КАК ВЫЕЗДНАЯ ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ

•   Не осуществляется плановая подготовка врачей и медицинских сестёр для центров здоровья в настоящее время, нет федеральных квот на обучение в рамках ТУ «Формирование здорового образа жизни». Ни в одном медвузе страны нет материальной базы для обучения таких специалистов.
НУЖНЫ ПОСТОЯННО ДЕЙСТВЮЩИЕ КУРСЫ И УТВЕРЖДЕННАЯ ПРОГРАММА

•   Нет разработанных и утвержденных нормативов по оценке тяжести факторов риска. выявляемых на практике в Центрах здоровья на том оборудовании, что реально закуплено и усановлено. Нет стандарта оказания услуг в Центре здоровья.
СОГЛАСЕН НУЖНЫ СТАНДАРТЫ

•   Нет прописанного порядка взаимодействия других структурных подразделений ЛПУ и других ЛПУ с Центром здоровья. Это должны быть документы обязательные для исполнения не только для самих Центров здоровья, но и для всех остальных. Иначе в ЛПУ по месту жительства пациентов просто игнорируются назначения и рекомендации, данные пациентам в Центрах здоровья.
ЭТО РЕШАЕТСЯ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ ИЛИ САМОГО ЛПУ. ВРАЧ ЦЗ НЕ ДАЕТ НАПРАВЛЕНИЙ, А РЕКОМЕНДУЕТ ПАЦИЕНТУ!!  НИКАКИХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ БЫТЬ НЕ МОЖЕТ! НУЖЕН УТВЕРЖДЕННЫЙ В СУБЪЕКТЕ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ТОЙ ИЛИ ИНОЙ СИТУАЦИИ – ИЛИ СТАНДАРТ.

•   Врачи и специалисты в других ЛПУ и других подразделениях ЛПУ часто вообще ничего не знают о целях и задачах Центров здоровья, иногда даже не знают о самом факте их существования. Эти "пробелы" должны ликвидироваться - тут важна роль организаторов здравоохранения, которые должны "встроить" систему Центров здоровья в уже существующую систему здравоохранения регионов.
СОГЛАСЕН. ВСЕ ДОЛЖНЫ ПОНИМАТЬ ЗАЧЕМ НУЖНЫ ЭТИ ЦЕНТРЫ ЗДОРОВЬЯ. МИССИЯ?

[Tankist]

От себя добавлю - нами начата работа с компаниями производителями и поставщиками техники для ЦЗ, чтобы они разработали договора и условия на дополнительную гарантию. Пока такой договор сделала только компания "Медицинские компьютерные системы". Я его выложил в теме с методичками, как только такие же договора сделают и другие компании, я их тоже выложу. Ознакомиться с ними можно будет здесь: http://hc-forum.mednet.ru/index.php?topic=446.msg7444#new

[Doc]

От себя добавлю - нами начата работа с компаниями производителями и поставщиками техники для ЦЗ, чтобы они разработали договора и условия на дополнительную гарантию. Пока такой договор сделала только компания "Медицинские компьютерные системы". Я его выложил в теме с методичками, как только такие же договора сделают и другие компании, я их тоже выложу. Ознакомиться с ними можно будет здесь: http://hc-forum.mednet.ru/index.php?topic=446.msg7444#new

Вовремя. Сегодня, похоже, сгорел USB-кабель.

[Tankist]

А вот еще одна ссылка на интересную информацию -http://www.minzdravsoc.ru/health/prior/78

Министр Татьяна Голикова: «В Центры здоровья обратилось 1 793 165 человек, в том числе 404 106 детей»

Министр Татьяна Голикова на селекторном совещании в ситуационном центре Правительства Российской Федерации доложила об итогах реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в первом полугодии.

На реализацию нацпроекта «Здоровье» в 2011 году выделено 157,2 млрд. рублей.

Одно из основных направлений нацпроекта – профилактика и формирование у населения привычки к здоровому образу жизни. По словам Министра, «наблюдается значительный рост обращаемости в центры здоровья». Так, за 6 месяцев 2011 года в 695 центров здоровья обратилось 1 793 165 человек* (за 6 месяцев 2010 года – 817 998 человек), в том числе 404 106 детей (за 6 месяцев 2010 года – 73 838 детей). Из числа обратившихся здоровыми признано 452 999 человек, заболевания выявлены у 36 477 человек. В среднем в один центр в первом полугодии обратилось 2 580 человек. В состав центров должны входить офтальмологические кабинеты, на их создание предусмотрены средства в размере 197 млн. рублей.  Проводится подготовка специалистов для центров здоровья по специальности «Офтальмология», а также врачей – психиатров–наркологов по вопросам профилактики формирования зависимости от психоактивных веществ. В 2011 году планируется обучить 2 393 – психиатров–наркологов и 469 – офтальмологов. Для обучения специалистов Минздравсоцразвития России совместно с Российской медицинской академией последипломного образования при участии главных внештатных специалистов разработаны специальные учебные программы по вопросам профилактики заболеваний. На дополнительную подготовку врачей по вопросам профилактики заболеваний в 2011 году в рамках нацпроекта будет направлено 54,6 млн. рублей.


Как я и говорил, медленно, но верно, система Центров здоровья налаживает свою работу. Правда вот есть вопросы - какие это программы разрабтало РМАПО? Что-то пока я этих программ не видел... Может кто из форумчан сталкивался с ними? И странно, что взрослых ЦЗ - 502 штук, а министр говорит об обучении только 469 офтальмологов, причем в приказах Минздрава идет речь не о врачах офтальмологах, а о среднем медперсонале для работы на оборудовании... что-то тут опять правая рука не ведает, что творит левая!!!

* И, к сожалению, надо признать, что немалый процент из них - это "мертвые души", результат подтасовок и приписок. А как эти приписки осуществляются можно почитать в теме "Как не надо работать" - http://hc-forum.mednet.ru/index.php?topic=529.30

[ГЛВ]

Так с офтальмологами та же система.что и со стоматологами-обучены обычные м\с...разве это новость?...

[Tankist]

Гигиенист - это однозначно средний медперсонал, тут хоть путаницы нет... А с офтальмологией бардак - на словах говорят о врачах офальмологах, а комплекс процедур по офтальмологии прописывают, как усеченный вариант осбледования в кабинете оптометриста - тоже среднего медперсонала. В отчетных формах идет информация об оборудовании для "рабочего места среднего медперсонала в кабинете инструментальных обследований", а на деле проверяют выделение "кабинетов для офтальмолога"! Это шизофрения какая-то - раздвоение личности... Судя по выполняемым работам - нужен оптометрист, а в докладах говорят о ВРАЧАХ! Согласитесь,что это не одно и тоже! И по зарпалате и по требованиям к квалификации и подготовке...

Есть, точно есть тут элемент бесовщины...

[ГЛВ]

Точно есть этот элемент!