Печать

Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.
1 час 1 день 1 неделя 1 месяц Навсегда

[DoctorTX]

Ага. Интересно, сейчас обдумаю и отпишу. Кстати, а Вы не пробовали смотреть анализ микроальтернаций зубца Т? Его можно посмотреть в кардиовизоре, что там написано?

Смотрите в приложенном файле.

И еще один вопрос - какую медикаментозную терапию назначили пациентке и что и в каких дозировках она пьет? На момент первичного обследования она модет быть в компенсированном состоянии, а потом "колеса" закончили действовать и пошли отклонения.

Пациентка за 4 дня до посещения ЦЗ была выписана из кардиологического отделения стационара.
Медикаментозные назначения были задокументированы в ее медкарте, к нам она пришла без нее.
Сказать ничего не могу.

В любом случае этот пример выходит за рамки задач ЦЗ - это хронический больной, принимающий лекарства. О каком скрининге "условно здоровых" может идти речь в данном случае?

Проблема не скрининге, а в том что пациенты с острой патологией проходят через ЦЗ незамеченными.

Вы своей "бабушке" например попробуйте кардиовизор сделать в ситуации, когда она хотя бы 2-3 дня не принимала лекарств.

Вы, что шутите Тankist? Пациентка на данный момент находится в больнице с диагнозом острый коронарный синдром и получает интенсивную медикаментозную терапию.

[Tankist]

Я не шучу. Просто если уж говорить о скрининговом результате - то делать скрининг у больных на фоне серьезной метикаментозной терапии - это бред!
Это кстати является противопоказанием для скрининга! Мы не выявим истинную картину! А на ЭКГ в том же кардиовзиоре есть отклонения и есть достаточные поводы не пропустить ее, просто прочитав тоже "общее заключение", которое Вы сами и привели!
Один индекс "миокард" до 15% может говорить, как он здоровом сердце, так и сердце в состоянии "компенсации". Да и на ее портретах сердца как-то не все в порядке, уже можно насторожиться и как минимум просто почитать общее заключение, в котором есть инфа и об электричекой нестабильности и признаках гипоксии и ишемии и т.д. Даже анализ микроальтернация зубца Т говорит от далеком от нормы состоянии пациетки.
А общий вывод - ее полохо лечили в Вашем кардиостационаре, раз на 4 день после выписки она все еще в плохом состоянии.

Да, большое спасибо за выложенную информацию, я ее передал А.С. Суле, ее надо проанализировать, все такие случаи надо подробно разбирать. Мнение Анатолия Сергеевича я выложу здесь же, думаю многим будет интересно!
И я беру обратно свои слова с упреками Вас в том, что Вы не приводите аргументов в пользу своей точки зрения. Я могу теперь спорить с Вами по аргументам, но Вы их хотя бы привели! Спасибо! Это уже лучше спора бездоказательного... И извините за резкость.

[Tankist]

И в заключении кардиовизора пациетки Доктора есть инфа, которая должна заставить обратить на себя внимание и более детально проанализировать результаты. Кардиовизор НЕ НАПИСАЛ, ЧТО ВСЕ В НОРМЕ И ОТКЛОНЕНИЙ НИКАКИХ НЕТ!!! И на дисперсионом портрете сердца есть отклонения. Как ее могли признать здоровой при таких результатах - я не понимаю! У нее анамнез собирали? ТАм в карте здорого образа жизни и то есть вопросы по имеющимся патологиям, что показали опросники и экспертные системы в ПК ЦЗ? Или она сообщила, что ничем не болеет, жалоб нет и не было (и это через 4 дня после выписки из стационара!!!)?
Мне кажется, что Вы, Доктор, выдергиваете из контекста один какой-то факт, типа "миокард - 15%" и не обращаете внимание на остальное.
Кстати, а что ей посоветовали в Вашем ЦЗ после комплексного обследования?  Признали здоровой? Какое решение принял врач?

Я выделил те моменты, которые меня лично заставили бы более внимательно отнестись к данной пациентке и более детально ее ЭКГ посмотреть. Это и должен делать врач на финальном рабочем месте, где он получает все рузультаты обследований и принимает решение "о судьбе человека"!

ДЕТАЛИЗАЦИЯ G1-Деполяризация   прав.  Предсердия  Очень вероятно:  Значительные изменения деполяризации в сравнении с нормой.  
G2-Деполяризация  лев. Предсердия  Очень вероятно:  Изменения  деполяризации. Часто коррелируют с ишемией левого желудочка. 
G3-Деполяризация  прав. Желудочка (конец  деполяризации)  Граница  нормы. Небольшие изменения  около  нормы. 
G4-Деполяризация  лев. Желудочка  (конец  деполяризации)  Граница  нормы. Небольшие изменения  около  нормы. 
G5-Реполяризация  прав. Желудочка  Индивидуальные  особенности  миокарда.  Наиболее  похожее  отклонение:  Выраженные   изменения реполяризации.  Если одновременно  наблюдаются изменения в G3-G4 -   гипоксия  миокарда. 
G6-Реполяризация лев. Желудочка  Очень вероятно:  Выраженные  изменения в процессе реполяризации.   При одновременных  изменениях в G3-G4  вероятна  гипоксия миокарда. 
G7-Электрическая  симметрия  Желудочков  Индивидуальные  особенности  миокарда.  Наиболее  похожее  отклонение:  Асинхронность начальной  фазы процесса возбуждения желудочков. Не исключается  гипоксия  миокарда. 
G8-Внутрижелудочковые  блокады  Граница  нормы. Небольшие изменения  около  нормы. 
G9-Компенсаторная  реакция  миокарда  желудочков (начало деполяризации)  Наиболее вероятно:  Выраженная   комбинированная  асимметрия возбуждения желудочков.  Может быть  результатом повышения  электрической активности миокарда желудочков с доминированием левого  желудочка. 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ  15%:Если  эти отклонения наблюдаются  впервые и в  данный  момент стабильно  повторяются на  последовательных  портретах сердца - необходим  контроль динамики. При выявлении негативной тенденции нарастания  отклонений  целесообразно  полное  обследование.  Значимые  ДИСПЕРСИОННЫЕ  ОТКЛОНЕНИЯ  от  нормы.  Умеренные  изменения в процессе деполяризации предсердий.  РИТМ  НОРМА - синусовый  ритм.  Вариабельность  ритма  в  норме.  ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ  ОСЬ  ГОРИЗОНТАЛЬНОЕ положение электрической оси сердца.  ПРЕДСЕРДИЯ  Электрическая нестабильность деполяризации предсердий.  Имеются  отклонения  в предсердиях.  Следите  за  динамикой.  ЖЕЛУДОЧКИ  Значимых   изменений   миокарда  желудочков  НЕ  обнаружено.  КОМПЕНСАТОРНАЯ  РЕАКЦИЯ  миокарда.  Возможна  перегрузка левого желудочка. Целесообразно  наблюдение за  портретом  сердца с  увеличенной  частотой, например ежедневно.

В таких случаях нужно сделать не менее 2-3 последовательных съемов на Кардиовизоре, чтобы отследить стабильность результатов и их повторяемость! Всего по трем съемам через минуту уже картина более ясна! В методичках написано, что в режиме скрининга снимать показатели на Кардиовизоре надо минимум два раза подряд, а не один. Тем более при такой информации в "общем заключении"...

[DoctorTX]

Уважаемый Tankist!
Я совершенно был уверен, что Вы так и ответите.
Только вот ИМ=15% считается нормой.

Но я провел более 10000 исследований на Кардиовизоре. И НИКОГДА в заключении не пишется, что нет НИКАКИХ отклонений. Крайне редко в детализации стоят все нули.
Всегда у "совершенно здоровых" людей да найдется какое нибудь отклонение. Из-за этого врачи давно перестали доверять автоматическому заключению Кардиовизора. Адаптировались.
Потому что, по заключению Кардиовизора ПОЛУЧАЕТСЯ, что нужно дообследовать ВСЕХ!

Да, я намеренно акцентировал внимание на Индекс Миокарда = 15%
Дабы показать, что наличие острого коронарного синдрома НЕ исключает нормальное значение индекса.

По существующим алгоритмам, 3х кратному дообследованию подлежат пациенты с отклонением ИМ от 15%.
У данной пациентки ИМ был нормальным. Никто в таком случае 3х кратного обследования делать не будет.

Врач принял решение, проконсультировать у кардиолога.

[DoctorTX]

В таких случаях нужно сделать не менее 2-3 последовательных съемов на Кардиовизоре, чтобы отследить стабильность результатов и их повторяемость! Всего по трем съемам через минуту уже картина более ясна! В методичках написано, что в режиме скрининга снимать показатели на Кардиовизоре надо минимум два раза подряд, а не один. Тем более при такой информации в "общем заключении"...

Где это написано??? А 102 раза не снимать случайно?
Время тестирования на Кардиовизоре должно было быть выбрано как достаточное для получения достоверного скринингового результата.
Нужно снимать 2-3 раза подряд? Вот и выпускайте обновление, в котором это будет делаться автоматически.
И нечего спихивать ответственность за это на медпесонал!

Это кто должен решать? Медсестра? Они не читают заключения, они проводят исследования!
Не для них ли отображается визуальная картина сердца?
Если сердце зеленое, какого они должны, что то читать и еше что делать???

Сам Кардиовизор должен выдавать сообщение о необходимости повторного тестирования! И проводть его автоматически!
 Пока же этот вариант даже не учтен в ПО ЦЗ! Тестируй хоть десять раз, в базу данных будет занесен результат только одного исследования.

Вчера читал статью Рагульской, в которой она пишет о высокой чувствительности Кардиовизора в выявлении мерцательной аритмии... И я даже не сомневаюсь в этом!
Почему тогда эта особенность, не используется для первичного скринига данного нарушения ритма? Впервые выявленная мерцательная аритмия требует немедленной неотложной терапии, ибо пациент может погибнуть!
У нас часто мерцалка выявляется впервые! Мы неоднократно, по этому поводу вызывали скорую помощь "03" и госпитализировали пациента.

Давайте спросим Haid'а о необходимости проведения такого скринига нарушений ритма в большом потоке пациентов ЦЗ! Почему на западе он осушествляется, а в ЦЗ России нет?

И теперь, уважаемый Tankist я требую у Вас конкретного ответа!
Зная, что Вы можете прекрасно доработать Кардиовизор до требуемой кондиции.
Отдельным пунктом заключения должно выдаваться - "У пациента вероятна мерцательная аритмия, требуется подтверждение врачом."
Если Вы так заботитесь о ЦЗ, надеюсь сможете оценить необходимость. Это действительно имеет огромное значение для профилактики еше одной важной социальной проблемы. Посоветуйтесь с Haid'ом, Сулой, Ивановым...

[Galla]

Подобное заключение по Кардиовизору, описанное выше, мы получаем у многих детей и пока только 2-3 заключения были, что патологии нет. Получается, что почти каждый должен идти на консультацию к кардиологу!!!

[DoctorTX]

Присоединяюсь к Galla! Кто с нами?

Кто за то, что бы заключение Кадиовизора было более конкретным и не выставляло патологию всем подряд???

[Galla]

У нас на базе поликлиники базируется кафедра педиатрии. Мы свои вопросы задавали зав. кафедрой, она не смогла нам  ответить на вопросы по интерпретации заключений, на презентации ЦЗ для детей были врачи функционалисты, они тоже были озадачены нашими вопросами, но ответа мы не получили, увы...

[DoctorTX]

Так я вообще разговаривал с главврачем, крупнейшего в нашей республике образцово-показательного кардиологического диспансера. И что, с Кардиовизором знакомы но... не намерены его использовать, как раз из-за карайне непонятных заключений, непонятных  даже профессиональным кардиологам и врачам функциональной диагностики.

Уважаемый Tankist, надеюсь Вы не поймете это как нападки на метод ДК используемого в Кардиовизоре с моей стороны.
Я сам приверженец всего нового и перспективного, к чему отношу и Ваш прибор...

Но заключение Кардиовизора должно быть другим! Такое врачи не воспринимают!
Если будет интересовать мое мнение, какое оно должно быть, спросите.
Пока я не уверен, что оно Вас вообще заинтересует.

И пожалуста внемлите гласам вопиющим среди проблем ЦЗ!

[cesarkir]

Я присоединяюсь к мнению Tankista. Если обратить внимание на все заключение, то у пациентки вполне можно и без обычной кардиограммы заподозрить отклонения в сердечной мышце, тем более при правильно собранном анамнезе. Тем более кардиограмму можно посмотреть! И про бабушек правильно. Пора отучать их от стереотипа, что все в государстве должны работать только на них. И Центры здоровья расчитаны для скрининга факторов риска, а не для подтверждения уже имеющихся заболеваний и групп инвалидности! И все аритмии, и экстрасистолы тоже видно на кардиовизоре, там есть раздел "Ритм", в котором указываются нарушения. И не ждите, что Кардиовизор выдаст вам диагноз - это функциональное заключение. Такое же дает и врач-функционалист по обычной ЭКГ.

[ank2010]

  А я согласен с докторомTX. Говорить о подходе работы со старыми пациентами не совсем корректно, и так обижены,  и не только медициной. Да и бестолку. Не думаю, что кто-нибудь найдется смелый в Минздраве о внесении изменений в приказ, чтобы органичили возраст для осмотра в ЦЗ. Скорее необходимы рекомендации по лицам старшего возраста.
  Я не думаю, что Танкист не знает мнения о заключениях кардиовизора, в том числе и отрицательные, в том числе и от светил - профессуры итд. Это не значит, что метод плохой. Это значит ,что необходимо работать в совершенствовании данного метода, возможно, еще не понятого в настоящее время. Но возьмите почитайте те инструкции по заключениям, которые выдаются вместе с кардиовизором. Их  несколько. Так на какую опираться? Да и над заключениями работали как будто с юристом для прокурора? оччень обтекаемые. Можно повернуть туда , а можно сюда. Поэтому весь сыр-бор. Может через несколько лет из приборов останутся одни кардиовизоры, но не думаю, что с такими заключениями.

[cesarkir]

Так я и не говорю, что Кардиовизор - это идеал. Но обследование - то КОМПЛЕКСНОЕ, значит надо оценивать все вместе, а не вычленять то, что хочется.

[DoctorTX]

Я присоединяюсь к мнению Tankista. Если обратить внимание на все заключение, то у пациентки вполне можно и без обычной кардиограммы заподозрить отклонения в сердечной мышце, тем более при правильно собранном анамнезе. Тем более кардиограмму можно посмотреть! И про бабушек правильно. Пора отучать их от стереотипа, что все в государстве должны работать только на них. И Центры здоровья расчитаны для скрининга факторов риска, а не для подтверждения уже имеющихся заболеваний и групп инвалидности! И все аритмии, и экстрасистолы тоже видно на кардиовизоре, там есть раздел "Ритм", в котором указываются нарушения. И не ждите, что Кардиовизор выдаст вам диагноз - это функциональное заключение. Такое же дает и врач-функционалист по обычной ЭКГ.

Вы вообще читали посты? Тестирование на кардиовизоре было произведено! Какой еще анамнез? Его что медсестры собирают тестируя пациентов?
У пациентки НЕ было специфических жалоб на боли в сердце! У пожилых дажи инфаркты часто безсимптомно проходят
Какое еще ЭКГ? Врачи на своем рабочем месте его просто не могут посмотреть! Но экране монитора ЭКГ - НЕ ОЦЕНИВАЕТСЯ! Это Вам так к сведению.
3 отведений Кардиовизора НЕ ХВАТАЕТ для выставления заключения о ишемии миокарда, а тем более остром коронарном синдроме. Для этого используют классическую 12! канальную электрокардиограмму.

Тут кто то говорил про диагноз? Пока претензии к заключению, по которому врачи ничего не могут понять.

Аритмии видно, экстрасистолы??? Тогда будьте любезны, уважаемый cesarkir ответить за свои слова и расказать нам всем, как Вы лично на ЭКГ Кардиовизора оцениваете слабость синусового узла, мерцание и трепетание предсердий, предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы, блокады ножек пучка Гисса, гипертрофии желудочков и т.д., что НЕ может быть выявлен без грудных отведений!
Отвечайте за свои слова и поделитесь своим профессиональным опытом!

Раздел ритм - отражает стресс индекс Баевского и НЕ отражает нарушения ритма!
Так что, ждем Вашего  конкретного ответа, каким чудом по 3 отведениям Вам удается выявлять сложную патологию ритма и проводимости!

[cesarkir]

ЕЩЕ РАЗ ПОВТОРЯЮ - КАРДИОВИЗОР НЕ ВЫСТАВЛЯЕТ ДИАГНОЗ!!!!! ЭТО ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРОЦЕССАХ, ПРОИСХОДЯЩИХ В СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЕ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ, КОГДА ДЕЛАЕТСЯ ОБСЛЕДОВАНИЕ. СООТВЕТСТВЕННО, ВРАЧ ДОЛЖЕН ОПРОСИТЬ ПАЦИЕНТА, ПРЕЖДЕ ЧЕМ ЗАПОДОЗРИТЬ ЧТО-ЛИБО!!! И ЗНАТЬ, ПРИ КАКИХ СОСТОЯНИЯХ ПРОИСХОДЯТ ТАКИЕ ПРОЦЕССЫ! И СОПОСТАВИТЬ ВСЕ ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ!!!!! ФУНКЦИЯ ЦЗ НЕ В ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗОВ, А В ПРОФИЛАКТИКЕ!!!!! НАШИ ВРАЧИ ВИДЯТ И ПОРТРЕТ СЕРДЦА, И ЭКГ НА СВОЕМ КОМПЕ - ТРИ СТАНДАРТНЫХ И ТРИ УСИЛЕННЫХ ОТВЕДЕНИЯ. КОНЕЧНО, ЭТО НЕ ПОЛНАЯ КАРТИНА, НО НА ЭТАПЕ СКРИНИНГА ЭТОГО ДОСТАТОЧНО! КОГДА Я СНИМАЮ ЭКГ, Я ВЕДЬ ВИЖУ КОМПЛЕКСЫ ОТВЕДЕНИЙ. И УЖ ЭКСТРАСИСТОЛЫ И РАЗЛИЧИЕ В РАССТОЯНИИ МЕЖДУ КОМПЛЕКСАМИ Я МОГУ ОТЛИЧИТЬ! А ВЫ КУДА-ТО В ДЕБРИ ЛЕЗЕТЕ СО СЛОЖНЫМИ ОТКЛОНЕНИЯМИ! ДА НЕТ ТАКИХ ФУНКЦИЙ У ЦЗ - ДИАГНОСТИРОВАТЬ. ЕСТЬ ЦЕЛЬ - ЗАПОДОЗРИТЬ, НАПРАВИТЬ КУДА НУЖНО, ЕСЛИ ЧТО-ТО СЕРЬЕЗНОЕ И ПРЕДОВРАТИТЬ, ПОКА ЕСТЬ ТОЛЬКО ФАКТОРЫ РИСКА. А ПРО НИХ, НАДЕЮСЬ, ВАМ НЕ НУЖНО ОБЪЯСНЯТЬ.

[ank2010]

Зачем тогда в ЦЗ доктор? Любой по заключению кардиовизора, с теми рекомендациями к нему может поставить диагноз!!! Кто даст данные об эффективности проведения кардиоскрининга на кардиовизоре в смысле сколько конкретно установлено и каких конкретно диагнозов после углубленных обследований после заключений кардиовизора. Надо было не сопли жевать, когда собирали со всей страны на учебу, и не басни рассказывть про белого бычка, а учить работе на кардиовизоре, не в смысле куда электроды цеплять, а как интерпретировать результаты.
А если Вас устраивает направлять практически всех пациентов на полное обследование после кардиовизора, так зачем он тогда нужен?