Программный комплекс «Центр здоровья»

Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Расширенный поиск  

Новости:

Оборудование центров здоровья - новый макрос для предоставления информации http://hc-forum.mednet.ru/index.php?topic=1440.msg24164#msg24164

Автор Тема: Концепция развития медпрофилактики, включая диспансеризацию и реабилитацию  (Прочитано 299381 раз)

Nordzavcz

  • Hero Member
  • *****
  • Карма: +30/-2
  • Сообщений: 2348

Вот-вот… вроде люди военные…. Наоборот должны и прорабатывать каждый пункт по обеспечению и проведению….а на поверку как люди которые закончив школу поступили в ВУЗ, закончили (все естественно под неусыпной и плотной опекой родителей) и выйдя на работу по специальности на фоне слабого знания теории еще и никакого не то что бы даже рабочего опыта не имеют, а даже житейского….
Записан
"Пуд лечения стоит дороже фунта профилактики" Пирогов

S.Tokarev

  • Full Member
  • ***
  • Карма: +3/-0
  • Сообщений: 129

И проект приказа по профилактике тоже пропал...вместе с оснащением ОМП/КМП...и штатами ЦМП "по-новому" на 54 ставки...
Записан

Nordzavcz

  • Hero Member
  • *****
  • Карма: +30/-2
  • Сообщений: 2348

И проект приказа по профилактике тоже пропал...вместе с оснащением ОМП/КМП...и штатами ЦМП "по-новому" на 54 ставки...
Ну, что я Вам коллега могу сказать!? Ловкость рук и никакого мошенничества, в общем, все по технике, без обмана у волшебника Сулеймана  :(
Записан
"Пуд лечения стоит дороже фунта профилактики" Пирогов

ЕленаБ

  • Sr. Member
  • ****
  • Карма: +13/-0
  • Сообщений: 480

Про столб позора давно в курсе. Я третий год работаю )))
Записан

Haid

  • Newbie
  • *
  • Карма: +0/-0
  • Сообщений: 27

Ооо! Вертикальная связь! А что это вообще? Стоят центры здоровья как одинокие пеньки на поляне - вокруг деревья, а пенек один, сам по себе, никому не нужный... И менять никто ничего не хочет! Мне вот интересно. Идея центров здоровья принадлежит, вроде бы, Скворцовой. Что же она свое детище бросила прозябать? Ведь никакого развития абсолютно!
Вот ЕленаБ, Вы пишите об отсутствии развития. Интересно. Вот Вы хотите некоего развития. А что, по Вашему, можно было бы назвать "развитием"? Как Вы это видите?
Вы проработали 3 года в теме, и уже есть фундамент, Вы предлагаете стены возводить. Что в ЦЗ может быть стеной? Вот законченное строительство - это когда работа ЦЗ  приведет к массовому эффекту: отсрочке преждевременных заболеваний ХНИЗ на 10-20 лет. Это 2 поколения людей, которые не стали больными и инвалидами. Вот куда нужно двигаться. И все инструменты для этого в ЦЗ сегодня есть. Нужно осознанно работать. Строительство начато, нужно его продолжать. Т.е. развитие - это и есть, на мой взгляд, ежедневная работа, направленная на основной ожидаемый результат. Ежедневная работа , конечно, рутинная, где один день похож на другой. но эти дни-кирпичики - развитие строительства здорового общества.
Вывод: мы строим здоровое общество. Как по-Вашему?
Записан

Nordzavcz

  • Hero Member
  • *****
  • Карма: +30/-2
  • Сообщений: 2348

Ооо! Вертикальная связь! А что это вообще? Стоят центры здоровья как одинокие пеньки на поляне - вокруг деревья, а пенек один, сам по себе, никому не нужный... И менять никто ничего не хочет! Мне вот интересно. Идея центров здоровья принадлежит, вроде бы, Скворцовой. Что же она свое детище бросила прозябать? Ведь никакого развития абсолютно!
Вот ЕленаБ, Вы пишите об отсутствии развития. Интересно. Вот Вы хотите некоего развития. А что, по Вашему, можно было бы назвать "развитием"? Как Вы это видите?
Вы проработали 3 года в теме, и уже есть фундамент, Вы предлагаете стены возводить. Что в ЦЗ может быть стеной? Вот законченное строительство - это когда работа ЦЗ  приведет к массовому эффекту: отсрочке преждевременных заболеваний ХНИЗ на 10-20 лет. Это 2 поколения людей, которые не стали больными и инвалидами. Вот куда нужно двигаться. И все инструменты для этого в ЦЗ сегодня есть. Нужно осознанно работать. Строительство начато, нужно его продолжать. Т.е. развитие - это и есть, на мой взгляд, ежедневная работа, направленная на основной ожидаемый результат. Ежедневная работа , конечно, рутинная, где один день похож на другой. но эти дни-кирпичики - развитие строительства здорового общества.
Вывод: мы строим здоровое общество. Как по-Вашему?
Уважаемый Haid Вы верно сказали, «дом» в виде ЦЗ построили, а вот про текущий и прочие ремонты как-то забыли…да и не «вписали» этот дом общий архитектурный план застройки так и торчим бельмом.
Но ЦЗ это не статичная постройка, нужна интеграция в работу ЛПУ, постоянная координация, разработка дополнений, усовершенствований и методик скрининга и подачи материала (индивидуальная и групповая профилактика), разработкаиснабжение раздаточным материалом да много чего еще, а это должно быть централизовано (т.е. те самые вертикальные связи с прямой и обратной связью), а по факту ничего нет, сейчас каждый ЦЗ выплывает и пытается работать в тактическом да и стратегическом плане самостоятельно, в силу местных условий, личности главных врачей, министров и личности самого заведующего ЦЗ т.е. занимаемся откровенной ПАРТИЗАНЩИНОЙ про что Елена Б и говорила, да и многие тоже.
P.S. Смена поколения насколько я помню это 25 лет…а не 10-20. поправьте если я не прав, сочту за честь повысить уровень знаний
« Последнее редактирование: 06 Февраля 2013, 04:57:26 от nordzavcz »
Записан
"Пуд лечения стоит дороже фунта профилактики" Пирогов

Haid

  • Newbie
  • *
  • Карма: +0/-0
  • Сообщений: 27

Ооо! Вертикальная связь! А что это вообще? Стоят центры здоровья как одинокие пеньки на поляне - вокруг деревья, а пенек один, сам по себе, никому не нужный... И менять никто ничего не хочет! Мне вот интересно. Идея центров здоровья принадлежит, вроде бы, Скворцовой. Что же она свое детище бросила прозябать? Ведь никакого развития абсолютно!
Вот ЕленаБ, Вы пишите об отсутствии развития. Интересно. Вот Вы хотите некоего развития. А что, по Вашему, можно было бы назвать "развитием"? Как Вы это видите?
Вы проработали 3 года в теме, и уже есть фундамент, Вы предлагаете стены возводить. Что в ЦЗ может быть стеной? Вот законченное строительство - это когда работа ЦЗ  приведет к массовому эффекту: отсрочке преждевременных заболеваний ХНИЗ на 10-20 лет. Это 2 поколения людей, которые не стали больными и инвалидами. Вот куда нужно двигаться. И все инструменты для этого в ЦЗ сегодня есть. Нужно осознанно работать. Строительство начато, нужно его продолжать. Т.е. развитие - это и есть, на мой взгляд, ежедневная работа, направленная на основной ожидаемый результат. Ежедневная работа , конечно, рутинная, где один день похож на другой. но эти дни-кирпичики - развитие строительства здорового общества.
Вывод: мы строим здоровое общество. Как по-Вашему?
Уважаемый Haid Вы верно сказали, «дом» в виде ЦЗ построили, а вот про текущий и прочие ремонты как-то забыли…да и не «вписали» этот дом общий архитектурный план застройки так и торчим бельмом.
Но ЦЗ это не статичная постройка, нужна интеграция в работу ЛПУ, постоянная координация, разработка дополнений, усовершенствований и методик скрининга и подачи материала (индивидуальная и групповая профилактика), разработкаиснабжение раздаточным материалом да много чего еще, а это должно быть централизовано (т.е. те самые вертикальные связи с прямой и обратной связью), а по факту ничего нет, сейчас каждый ЦЗ выплывает и пытается работать в тактическом да и стратегическом плане самостоятельно, в силу местных условий, личности главных врачей, министров и личности самого заведующего ЦЗ т.е. занимаемся откровенной ПАРТИЗАНЩИНОЙ про что Елена Б и говорила, да и многие тоже.
P.S. Смена поколения насколько я помню это 25 лет…а не 10-20. поправьте если я не прав, сочту за честь повысить уровень знаний
А). …не «вписали» вобщий архитектурный план.. – да как не вписали!? По приказам ЦЗ существует. Нормативная база – табель, кадры, система оплаты через ФОМС – есть. На 2013-15 гг. – 450 млрд. запланировано на ФОМС для оплаты профилактической работы. ЦЗ – это лучшая структура, способная «взять» свою долю. Работа плановая, систематическая, нет и на видно резких изменений в худщую сторону в ближайшем будущем по работе ЦЗ. Население хочет. У государства в лице МЗ нет нормальной и внятной корпоративной концепции по борьбе с ХНИЗ, а у нас ЕСТЬ! Весь инструментальный скрининг в ЦЗ «заточен « на ХНИЗ. Вот примерный алгоритм развития ХНИЗ с детства:
У 8-11-летних детей с метаболическим дисбалансом обнаруживаются  начальные симптомы заболеваний, характерных для взрослых.  В период активного развития детского организма возникают  серьёзные хронические нарушения работы многих систем и органов. (здесь и далее - цитаты из моего доклада на вэбинаре в СпБ по школьной медицине)
Вот один из вариантов развития ХНИЗ:  Метаболический дисбаланс > жировая дистрофия печени > формирование эндокринной патологии > нарушение респираторной функции (респираторный ацидоз) > сердечно-сосудистые заболевания (гипертония, сах.диабет и пр., артериосклероз, атеросклероз – а дальше – сами знаете что. Каждый из перечисленных пунктов вызывает целый каскад изменений. Не место здесь расписывать все подробно, почитайте. Последовательность может быть другой, но в целом – так – 10 15 лет жизни с этим = начинается клиника со всеми известными)
Инструментальный скрининг в ЦЗ «ловит» эти физиологические состояния. А клиническая медицина ждет, когда ей по «скорой привезут» диагноз. Не помощник она нам
«Цари»  дали целеуказания на профилактику, дают и денег. Взять нужно. МЗ этого не видит со всей очевидностью. Но мы-то знаем, что нужно делать. Итак:
 1.ЦЗ (государство) есть
2. Есть социальный заказ (население) на то «как жить, чтобы не болеть». Сегодня общество изменилось настолько, что готово все это воспринимать.
3.Есть общественные и коммерческие организации, которые в теме на нужной стороне.
 
Б) интеграция в работу ЛПУ – не обязательно сейчас. Вот столкнутся с проблемой диспансеризации, начнут метаться. Придут в ЦЗ сами.
Чиновники думали, что это вереница дури:  реклама ЗОЖ, ЦЗ , пиар проект перед выборами  и т.п. А теперь перешли к следующему этапу – профосмотры, диспансеризация + деньги на это. А где внятная концепция? Нет ничего, кроме внятно работающих ЦЗ. Вот их-то опыт и будут брать за основу, т.к. ничего дугого не создали. Квинтэссенция  приказов  МЗ (543)  - «мы будем делать так, как умеем». А умеем  то, что было актуально 20-30 лет назад . Другой сейчас момент, другие возможности можно реализовать.  Потребуют это от чиновников.
Вот и МинОбр с Госдумой подтянулись с модернизацией школьной медицины. Отдельные структуры МинОбра переняли  опыт ЦЗ и оснащение. Планирую сформулировать концепцию развития и выносить на заседание правительства.  А концепция – как раз та, что исповедуется в работе ЦЗ. Так что МЗ придется отвечать делами на поставленные задачи.
В)… постоянная координация…  Не будет  так как хочется сейчас, МЗ ведь не ФСБ. Но этот этап впереди. Экономика заставит. Вложения минимальные, а отдача, при нормальной работе профилактического звена,  весьма значительная. Сегодня на высоких уровнях это поняли и требуют от МЗ форм реализации. В профилактической медицине модернизации, кроме ЦЗ, нет никакой.
Г) …усовершенствований и методик скрининга… пытаемся реализовать автоматизированную систему многофакторного анализа результатов исселедования на приборах ЦЗ. С машинными подсказками и алгоритмами принятия решений. Опыт с 1993 года есть. Средства нужны. Работать все равно будем в этом направлении. Методики скрининга – нормальные. Еще в полной мере не освоены и не осмыслены. Работать дальше надо. Уметь оценивать полученную инфу. Для этого и хотим создать систаму анализа.
Д) через некоторое время предложим вэб-инструмент для интеграци, по крайней мере – горизонтальной. Там и видео с лекциями будет и много чего еще. Понравится
Е) помогайте, чем можете в рамках озвученного. Если что-реально (на уровне концепции, опыта о т.п.) можете предложить что-то сверх этого – добро пожаловать
Второй раз пишу,  хватит. Первый раз написал иначе, но сайт «выбросил» меня из системы и все пропало. Так что это уже ремикс. Не лучше получилось. Как то так.

P.S. о поколениях. Разные теории. А.Дюма – 10 лет спустя, 20 лет спустя и т.д.
Ориентируемся на двойные пятилетки. Уж если в 18 веке все менялось за 10 лет, то сейчас …..не будем спорить о пустом

« Последнее редактирование: 06 Февраля 2013, 22:02:31 от Haid »
Записан

Tankist Ꙃ

  • Hero Member
  • *****
  • Карма: +47/-0
  • Сообщений: 4075

Когда мы говорим о МЗ сейчас, надо понимать, что те кто создавал ЦЗ ушли и пришли те, кто часто вообще не знает что это такое. К сожалению и стратегического мышления пока не видно, скорее наоборот. Ведь даже элементарный ход, который показал бы моментально действенность ЦЗ - анализ выявляемости пациентов со сниженным ЛПИ и их дообследование в сосудистых центрах, и то пока "недоступен для понимания"!!! Ведь тут все ясно и понятно. Снижен ЛПИ - вот вам персоналии у которых риск инсульта и инфаркта очень высок - отследите их и уже сократится преждевременная смертность!
Анализируя базу данных самого ЦЗ в ГНИЦ ПМ в прошлом еще году я же показал, что заложенные ожидания четко выполняются! Если за 2010-2011 году взять количество обследованных граждан трудоспособного возраста, то почти 200 тыс. из них попадают в группу риска, т.к. имеют сниженный ЛПИ! Кто, вашу мать, отследил судьбу этих людей?

Цз в данном случае свою задачу скрининга выполнили! Где механизм взаимодействия с другими структурными звеньями? Кто кроме МЗ и его "главного спеца по профилактике" еще должен этот механизм проработать и описать? Ведь это конкретные 200 тысяч человек, чью смерть реально можно было "отодвинуть" на пару лет "подальше"...

Это вот только один пример. Есть и другой - по данным той же биоимпедансометрии значительное число пациентов имеют сниженный фазовый угол импеданса и попадают в группу риска по заболеваниям катаболической направленности. Кто-то описал механизм как разобраться что у них - гепатит, спид, рак или что-то еще? Хрен! Никому нет дела до этого!

А механизм - это не написание методички, в которой крайним оказывается врач ЦЗ, который типа "должен пациента послать куда-то", а прописывание инструкции для других структур - тем где обязаны принять "посланного пациента из ЦЗ"! Что со сниженным ЛПИ пациента из ЦЗ просто обязаны принять в сосудистом отделении (а там для этого надо предусмотреть случаи приема не только тех кто уже впадает в травянистое состояние и которого привезла скорая помощь, а и того, кто сам еще пришел на своих ногах, но скоро уже его могут привезьти в карете СП! Мы же это все обсуждали с Вами неоднократно!!!), например, или человеку с фазовым углом импеданса меньше 4,5 градусов надо пройти определенные дообследования... И надо прописать - кто это ОБЯЗАН СДЕЛАТЬ.

Вот что должен и обязан был сделать Минздрав и ГНИЦ ПМ с его директором. А где это все? А нету! Вот поэтому коллеги и пишут об определенной "работе в пустоту". Ясно, что значительная польза от ЦЗ скажется в отдаленной перспективе, что важно и людей самих мотивировать аргументированно к ЗОЖ... Но многое можно и нужно было сделать еще вчера! Уверен, что именно об этом пишут коллеги ЕленаБ и nordzavcz.

P.S. Ремарка про "поколение":
"Поколение" в Энциклопедическом словаре:
Поколение - генерация, в биологии -
1) различающиеся по строению, образу жизни, способу размножения и т. п. формы одного организма, сменяющиеся впроцессе его жизненного цикла
2) Группа особей, одинаково отдаленных в родственном отношении от общих предков. Напр., у человека: родители, дети, внуки - 3 последовательных поколения; промежуток времени между рождением отца и сына, матери и дочери называют длиной поколения (ок. 30 лет).
3) В демографии - люди, родившиеся напротяжении, как правило, года; сосуществование и взаимодействие поколений образуют возрастную структуру населения.
4) В историко-культурныхисследованиях понятие поколение чаще всего имеет символический смысл,характеризуя участников или современников важных исторических событий,людей с общими ориентациями или настроениями ("потерянное поколение").


Так что в нашем контексте бесед старик Дюма смело может идти лесом со своей градацией поколений...  ;D ;D ;D
« Последнее редактирование: 06 Февраля 2013, 23:30:37 от Tankist »
Записан

Tankist Ꙃ

  • Hero Member
  • *****
  • Карма: +47/-0
  • Сообщений: 4075

Вот и МинОбр с Госдумой подтянулись с модернизацией школьной медицины. Отдельные структуры МинОбра переняли  опыт ЦЗ и оснащение. Планирую сформулировать концепцию развития и выносить на заседание правительства.  А концепция – как раз та, что исповедуется в работе ЦЗ. Так что МЗ придется отвечать делами на поставленные задачи.

А вот с этого места и поподробнее можно осветить Вашу поездку в Питер? Что там точно было и что и кто говорил? Я то не ездил, а думаю, что коллегам будет интересно из первых, так сказать, уст узнать все. У нас и тема есть о Вашей поездке  в Питер на прошлой неделе!
Вот она: http://hc-forum.mednet.ru/index.php?topic=1080.0

Все готово! Ждем рассказа!!!
Записан

Nordzavcz

  • Hero Member
  • *****
  • Карма: +30/-2
  • Сообщений: 2348

Уважаемый Haid, прошу меня простить…. Это уже флуд, но тем не менее.
Все присутствующие на данном сайте понимают, что только ЦЗ действительно наконец-то за несколько десятилетий реально начали реализовывать профилактическую программу (все остальные просто вынужденно занимались приписками те же терапевты).
НО! Извините меня за пример…..но если Вы стакан воды выпили, организм ведь должен соблюсти водно-электролитный баланс!!! 
И часть воды вывести из организма! 
А у нас сейчас ситуация такая, что мы пьем (причем сами выискиваем пациентов мне за год с десяток-другой терапевты только направляют и то если их какой-нибудь хроник достал жалобами)  т.е. обследуем, выявляем, рекомендуем, а дальше?
Вся инфа все осталось у нас, никуда и ничего и никому не надо, пациент уходит в НИКУДА хотя я ему рекомендую посетить терапевта но терапевту он нафиг не нужен и даже если он до обследовался у терапевта, то к нам опять же ничего не приходит.
Говорите интеграцию можно и потом…. Когда потом?
Система может работать только в комплексе! С скоординированными целями и задачами отлаженными связями и системой контроля!
 У Вас печень отдельно функционирует? Вы ее на потом оставили? А может даже и не интегрируете в оганизм, так оставите? В кустиках?
Или просто подмотаете синей изолентой и проволочкой?
 Уже ТРИ года ЦЗ работают! Где направленные в ЦЗ с ДДРГ и профосмотров, с тер.участков?
А ведь все это в приказах федеральных есть, только как вскользь, стыдливо (видимо неприлично) упомянутая строчка мол потом можно (а можно и НЕ) порекомендовать отправиться в ЦЗ!?
Что касается смены поколений то это вопрос не праздный и не риторический, а практический и я ориентируюсь на знания полученные в меде там мне говорили о 25 годах (т.е. утрируя человек родился, вырос, родил ребенка, вот вам смена поколений).
« Последнее редактирование: 07 Февраля 2013, 06:43:35 от nordzavcz »
Записан
"Пуд лечения стоит дороже фунта профилактики" Пирогов

ЕленаБ

  • Sr. Member
  • ****
  • Карма: +13/-0
  • Сообщений: 480

Ну, в общем, уважаемый коллега Haid, вам все ответили и без меня. Повторять за коллегами не буду. Есть мысль - про население. Вот не вижу я ни разу, что оно "готово"! Приходят осознанно единицы! В основном идут "а чего бы нам еще пообследовать?" И наши рекомендации по ЗОЖ - всем глубоко фиолетово! Вот если бы нашли какие болезни - это да! Это мы хорошо поработали! А риск сердечно-сосудистых заболеваний, да еще у ребенка??? Что это вообще??? И хоть убейся, рассказывая... Доходит до абсурда. Посылаем детей на дополнительное обследование, а потом мама звонит и ругает нас последними словами, потому что ничего не нашли, или нашли, но пришлось отстоять очередь (достать талон, сходить платно - нужное подчеркнуть). Так что население не готово, с ним еще работать и работать, и одни центры здоровья погоду не сделают. Нужны усилия всех, начиная с Правительства!

И вопрос по штатам. Да, в Приказе типа оговорили, но насколько же все расплывчато! Вот может быть в ЦЗ эндокринолог, или мед. психолог, а может и не быть. А специалисты реально нужны! А реально работают в ЦЗ, как кто-то выразился, полтора инвалида. Какое формирование мотивании на ЗОЖ? Когда?
А Вы говорите - все прописали...
Записан

Nordzavcz

  • Hero Member
  • *****
  • Карма: +30/-2
  • Сообщений: 2348

Если точнее то 1 ,5 калеки)  это я ляпнул, но мы работаем "как в последний раз" а пациенты.... Из сегодняшнего: звонит женщина, по голосу под 70, одышка. -"У меня столько проблем со здоровьем , а в полку не хожу." на мои доводы, что не поадресу талдычет про КТ и вы всеравно меня примете и что-то найдете из болячек
« Последнее редактирование: 08 Февраля 2013, 10:22:52 от nordzavcz »
Записан
"Пуд лечения стоит дороже фунта профилактики" Пирогов

petrovich

  • Sr. Member
  • ****
  • Карма: +8/-0
  • Сообщений: 392

Пообщался в ГНИЦе по поводу судьбы региональных программ профилактики (наконец нашел концы)))))). Оказывается у 4 регионов она уже утверждена! По поводу 2-го письма МЗ (в конце декабря) на вторичное заслушивание - были регионы, которые приезжали, им правили, большинство рассматривали заочно, давали замечания на исправление. Лично до  нашего региона ничего не доводили (ну видимо забыли, суета, Новый год, завал с работой). Сегодня взял замечания. "Вы за неделю быстрее все подправьте и нам на согласование". Я им - а потом? А потом, после утверждения, своему губеру на утверждение.....да он пошлет на фиг, где он деньги то возьмет? Ну....надо принимать!
Записан

Nordzavcz

  • Hero Member
  • *****
  • Карма: +30/-2
  • Сообщений: 2348

Пообщался в ГНИЦе по поводу судьбы региональных программ профилактики (наконец нашел концы)))))). Оказывается у 4 регионов она уже утверждена! По поводу 2-го письма МЗ (в конце декабря) на вторичное заслушивание - были регионы, которые приезжали, им правили, большинство рассматривали заочно, давали замечания на исправление. Лично до  нашего региона ничего не доводили (ну видимо забыли, суета, Новый год, завал с работой). Сегодня взял замечания. "Вы за неделю быстрее все подправьте и нам на согласование". Я им - а потом? А потом, после утверждения, своему губеру на утверждение.....да он пошлет на фиг, где он деньги то возьмет? Ну....надо принимать!
Помесь сказки про белого бычка и про Федота стрельца – молодого удальца…. Сами не знаем чего хотим, но чего-то напишите и сами утвердите…
Записан
"Пуд лечения стоит дороже фунта профилактики" Пирогов

S.Tokarev

  • Full Member
  • ***
  • Карма: +3/-0
  • Сообщений: 129

Пообщался в ГНИЦе по поводу судьбы региональных программ профилактики (наконец нашел концы)))))). Оказывается у 4 регионов она уже утверждена! По поводу 2-го письма МЗ (в конце декабря) на вторичное заслушивание - были регионы, которые приезжали, им правили, большинство рассматривали заочно, давали замечания на исправление. Лично до  нашего региона ничего не доводили (ну видимо забыли, суета, Новый год, завал с работой). Сегодня взял замечания. "Вы за неделю быстрее все подправьте и нам на согласование". Я им - а потом? А потом, после утверждения, своему губеру на утверждение.....да он пошлет на фиг, где он деньги то возьмет? Ну....надо принимать!

Да, нам согласовали...но теперь надо в Минздрав с ними идти...
Записан
 

Страница сгенерирована за 0.233 секунд. Запросов: 15.